内镜逆行胰胆管造影术相关罕见出血的治疗策略▲

梁运啸 农 兵 叶会兰 曾义庆 潘 咏 骆丹华 农艳华

(广西壮族自治区人民医院消化内科，南宁市 530021)

·临床研究·

内镜逆行胰胆管造影术相关罕见出血的治疗策略▲

梁运啸 农 兵*叶会兰 曾义庆 潘 咏 骆丹华 农艳华

(广西壮族自治区人民医院消化内科，南宁市 530021)

目的 探讨内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)相关罕见出血的原因及治疗方案。方法 对行ERCP联合十二指肠乳头切开术(EST)患者的临床资料进行回顾性分析。结果 1 423例患者，ERCP+EST治疗中即刻出血44例，延迟出血1例，出血发生率为3.16%(45/1 423)。出血直接原因： 42例为EST切口出血，3例罕见出血原因分别为憩室出血、胆管壁损伤出血、胆管壁血管瘤出血。结论 ERCP术中一旦发生出血，内镜下止血是有效且安全的，若内镜治疗失败，可行十二指肠动脉栓塞疗法或外科手术治疗。

内镜逆行胰胆管造影术；出血；原因；治疗策略

内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)在各级医院的广泛开展，已成为治疗胆胰疾病的主要方法，其并发症也日益受到临床的重视。ERCP常见并发症包括急性胰腺炎、高淀粉酶血症、胆道感染、胆道出血、穿孔等。目前报道较多的为ERCP术后胰腺炎以及胆道出血，而出血以切口出血为多见。但部分出血并非切口出血，针对非切口出血的诊治鲜见报道，非切口出血诊治方案的缺失使得临床的诊治工作仍面临重大的挑战。本文回顾性分析我院行ERCP联合十二指肠乳头切开术(EST)患者的临床资料，探讨ERCP术相关罕见出血的治疗策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2005年3月至2017年3月在我院行ERCP的临床病例，男813例，女610例；年龄3.5～98岁，平均71岁；所有病例术前或既往均经腹部B超、CT和(或)MRCP、EUS检查，具有行ERCP的适应证、无绝对禁忌证，均征得患者和(或)家属的书面知情同意，均在内镜介入室行ERCP+EST。选用Olympus TJF240十二指肠镜和山东玉华300A高频电刀、COOK乳头切开刀、Olympus碎石网篮及取石网篮、紧急碎石器、斑马导丝、胆道柱状扩张气囊、胆道取石球囊、鼻胆引流管、圣诞树内支架、注射针、钛夹等器械。

1.2 方法

1.2.1 手术操作 术前给予口服去泡剂, 予阿托品0.5 mg皮下注射，安定5～10 mg静脉注射，哌替啶30～50 mg静脉注射, 鼻导管给氧，全程心电监护, 实时监测生命体征及血氧饱和度。 患者取俯卧位或左侧卧位, 插入十二指肠镜至十二指肠降部, 拉直镜身, 找到十二指肠主乳头, 以乳头切开刀及导丝行选择性胆管或胰管插管,根据治疗目的行EST或乳头气囊扩张(EPBD)，并行进一步治疗，最后放置鼻胆管，外接负压引流袋。

1.2.2 术后处理 术后常规予以PPI抑酸和(或)静脉用生长抑素或生长抑素类似物;观察胆汁引流情况，术后2 h、24 h查血尿淀粉酶。

1.3 判断标准 ①胆道出血的诊断标准：胆道出血多表现为切口渗血，有临床出血表现，血红蛋白较术前下降20 g/L以上，需要内镜下止血[1]，部分患者于术后48～72 h内迟发性出血，依据出血的时间将其分为即刻和延迟出血[2]。②止血成功标准[3]：内镜下止血后至少观察 5 min， 若无再出血则视为止血成功。

2 结 果

2.1 一般情况 在介入室行ERCP+EST治疗患者1 423例，其中，胆总管结石1 223例，有5例是胃大切BII氏术后；胰头癌41例，胆总管下段癌50例，慢性胰腺炎102例，Oddi′s括约肌运动功能障碍(SOD)4例，胰腺导管内乳头状黏液瘤3例。

2.2 出血发生情况 1 423例中，即刻出血44例，其中治疗胆总管结石40例，胆总管下段癌3例，慢性胰腺炎1例；延迟出血1例，出血发生率为3.16%(45/1 423)。出血原因：42例为EST切口出血，3例罕见出血原因分别为憩室出血、胆管壁损伤出血、胆管壁血管瘤出血。

2.3 止血成功率 即刻出血病例在内镜下成功止血41例，成功率93.18%(41/44)；3例即刻出血病例急送外科成功手术止血，分别为切口出血、憩室出血、胆管壁血管瘤出血。延迟出血病例通过鼻胆管灌注8%去甲肾上腺素后，出血逐渐停止。

3 讨 论

ERCP已成为治疗胆胰疾病的主要方法，但其作为一种微创治疗，并发症无法完全避免，其中相关的出血并发症的诊治日益受到临床的重视，文献报道出血的发生率为2.0%～5.0%[4-6]或1%～10%[7]，其中以十二指肠乳头出血为主[8]。本组研究显示，与ERCP相关的出血发生率为3.16%，与多个文献报道的一致。而即时出血的内镜下止血率为93.18%，说明内镜下止血已经是一种成熟的技术，减少了继续出血的风险。内镜下止血的方法包括止血药物的喷洒和注射、平口电凝钳止血、APC、金属止血夹和球囊压迫等[9]。本组的迟发性出血则是通过鼻胆管灌注8%去甲肾上腺素，出血逐渐停止。本研究大部分以切口创面渗血为主，与国内报道一致[10]。其中一例切口出血内镜下止血不成功，急转外科手术止血，发现为动脉出血，考虑为电切了十二指肠后动脉的分支[11]。

3例罕见出血分别为憩室内出血、胆管壁损伤出血、胆管壁血管瘤出血。第一例憩室内出血的患者诊断为憩室旁乳头，胆总管多发结石，行ERCP取石，较多结石落入憩室内，取石过程中发现视野内不断渗血，予切口处电凝止血并冲洗发现并非切口出血，见新鲜血液不断从憩室溢出，改变患者体位后明确为憩室内出血，因为出血量大，且憩室内操作空间的限制，该患者转外科手术止血，术中亦证明为憩室内出血，见憩室壁高度充血水肿，为血管性出血。考虑为原憩室黏膜已有炎症，大量的结石落入憩室内，摩擦了憩室黏膜下血管导致出血，近期也有文献报道憩室可以增加出血的风险[12,13]。故如果为憩室旁或憩室内乳头，结石取出后要放置至十二指肠远端，防止结石落入憩室后与憩室壁摩擦。第二例胆管壁损伤出血的患者诊断为胆总管多发结石，结石大，需要碎石治疗，取石过程中发现胆管内不断有鲜血溢出，冲洗切口发现出血来自胆管内，遂以柱状气囊逐段压迫胆管壁，每次5 min，在压迫胆管壁中段后出血停止。回顾分析，碎石后发现碎石网篮有黏膜样物拉出，故出血考虑为碎石时误伤胆管壁所致，而后患者转外科手术继续取胆总管结石，证实为胆管壁破损出血，提示在进行机械碎石时动作要精确、轻柔，以在胆总管扩张最大处操作为宜，避免损伤胆管壁。术后分析认为，如果明确出血部位，当时止血亦可以用覆膜支架置入压迫止血[14]。第三例亦是在取石治疗过程中发现胆管内不断有鲜血流出，术中多种内镜下止血办法无效，转外科手术证实为上段胆管壁的血管瘤破裂导致的出血，故操作过程中动作要轻柔，如多种止血方法无效的情况下要考虑到本病的可能，可以尝试气囊压迫止血，甚至尽早转外科手术治疗。

综上所述，与ERCP相关出血的原因多样，并发出血的相关危险因素很多，如解剖因素、患者自身疾病因素、技术因素及机械因素等[15]。在操作过程发生出血，必须仔细操作，进一步明确出血的原因，选择合适的方案止血。目前的治疗原则是一旦发生出血，无论是 EST术中出血或是迟发性出血，先积极镜下止血，若内镜治疗失败，可行十二指肠动脉栓塞疗法或外科手术治疗。

[1] 李志敏,蔡建庭.208例诊治性ERCP早期并发症分析[J].浙江医学,2006,28(12):1015-1016.

[2] 余 华,孙建明,张代忠,等.75 例逆行性胰胆管造影术后相关并发症分析[J].重庆医学,2012,41(6):569-570.

[3] 赵娅敏,刘锦涛,余细球,等.ERCP术后并发症临床分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2013,22 (7):708-710.

[4] 陈淦，曹葆强，龚仁华，等.ERCP、EST联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2015，20(6)：448-450.

[5] 李国熊，张 啸.ERCP 并发症及防治对策[J].中国内镜杂志，2005，11(8)：824-827.

[6] 倪 杰,封光华,蔡 阳,等.内镜下乳头肌切开术后严重并发症诊断和外科治疗[J].医学研究杂志,2006,35(4)：17-19.

[7] 王继恒,高 革,史久健,等.经内镜逆行胰胆管造影术后迟发性胆道出血的原因和应对措施 [J].临床肝胆病杂志,2013,29 (9):692-694.

[8] 赖亚栋,陈俊杰,许向农,等.内镜下逆行胰胆管造影术后并发急性上消化道出血的急诊内镜诊疗[J].中国内镜杂志,2014,20(11):1207-1209.

[9] 贾玉良,姜 华,韩 真,等.ERCP与EST并发出血的相关临床研究[J].中国临床药理学与治疗学,2014,19(4):450-453.

[10]孙振兴,许国铭,李兆申,等.乳头切开术后出血的诊断与处理[J].第二军医大学学报,1998,19(5):444.

[11]杨建峰，张 啸.内镜下十二指肠乳头括约肌切开并发出血的原因处理及预防[J].中华消化内镜杂志，2008,25(7):386-388.

[12]汪润芝,邓 涛.胆总管结石经内镜逆行胰胆管造影术取石迟发出血的危险因素分析及防治[J].中华消化内镜杂志,2015,32(7):452-456.

[13]吴汉平,康升朝,张方信,等.治疗性逆行胰胆管造影临床价值分析[J].第四军医大学学报,2009,30(6):552-554.

[14]吴 军,胡 冰.覆膜金属支架在经内镜乳头括约肌切开术难治性出血中的应用[J].中国消化内镜杂志,2012,29(4):194-196.

[15]仲恒高,范志宁.EST并发症的防治[J].肝胆外科杂志,2012,20(3):163-165.

Treatment strategy of rare hemorrhage related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography

LIANGYunxiao,NONGBing*,YEHuilan,ZENGYiqing,PANYong,LUODanhua,NONGYanhua

(DepartmentofGastroenterologyMedicine,thePeople'sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Naning,Guangxi530021,China)

Objective To explore the causes and therapeutic regimen for rare hemorrhage related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP). Methods The clinical data of patients undergoing ERCP and endoscopic sphincterotomy (EST) were retrospectively analyzed. Results A total of 1423 patients enrolled, hemorrhage during ERCP+EST and delayed hemorrhage occurred in 44 cases and 1 case respectively. The incident rate of hemorrhage was 3.16%(45/1 423). The exciting cause for hemorrhage in 42 cases was EST incision hemorrhage . The causes for rare hemorrhage in three cases were hemorrhage of diverticulum，injury of bile duct wall and angeioma of bile duct wall separately. Conclusion Endoscopic hemostasis is safe and effective when hemorrhage occurs during ERCP. Duodenal artery embolization or surgery can be performed if endoscopic treatment fails.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography； Hemorrhage； Causes； Treatment strategy

广西壮族自治区卫生厅科研课题(编号：Z2012294)

R 656

A

1673-6575(2017)04-0486-03

10.11864/j.issn.1673.2017.04.11

2017-04-14

2017-06-15)

*通信作者