微创穿刺血肿清除术治疗高血压脑出血的研究进展

黄品春 综 述 李修蕃 审 校

(1 广西-东盟经济技术开发区人民医院，南宁市 530105；2 广西南宁市中医医院，南宁市 530001)

微创穿刺血肿清除术治疗高血压脑出血的研究进展

黄品春1综 述 李修蕃2审 校

(1 广西-东盟经济技术开发区人民医院，南宁市 530105；2 广西南宁市中医医院，南宁市 530001)

微创穿刺血肿清除术治疗高血压脑出血，既避免了外科开颅引起的组织损伤，又能有效地清除血肿和降低颅内压，阻断或减轻因血肿引起的继发性病理损害，是颅内血肿微创治疗的一座里程碑。其临床疗效与手术器械的特点、病例的选择、手术时机的选择、手术操作等密切相关，值得不断地总结和探索。

高血压脑出血；颅内血肿；微创穿刺血肿清除术

高血压脑出血是临床上最为常见的出血性卒中类型，占卒中总数的70%～80%[1]。而且高血压脑出血发病率高、致残率高、死亡率高，1年内死亡率接近50%[1]。近年来，微创穿刺血肿清除术的临床应用，可以说是颅内血肿微创治疗的一座里程碑[2]，其通过与生化酶技术相结合，配合专门的穿刺粉碎器械，清除颅内血肿，具有疗效肯定、安全性好、费用低的独特优势[2]。现将近年来的临床应用研究作一概述，旨在不断提高微创穿刺血肿清除术的治疗水平。

1 微创手术器械的特点

目前，微创穿刺血肿清除术临床上普遍使用YL-1型颅脑内血肿粉碎穿刺针(北京万福特科技有限公司生产)[3]，其具有以下特点。

1.1 针具 ①能快速微创地进入血肿中心，熟练者仅需1～2 min就可以进入血肿内，是十分有效的抢救垂危患者的手段；②针在穿刺靶点的固定性好；③针尖有侧孔，可以沿针轴行360°转动，利于清除各方位的血肿。④无菌操作穿刺针，能连续清除血肿，可保持颅内压稳定；⑤体积小，便于携带，适用于基层医院及战地抢救，不受场合限制；⑥穿刺针质地硬，甚至可以长时间留置而不易变形。

1.2 针形血肿粉碎器 ①能在血肿的立体空间范围内，连续地进行血肿冲洗、融碎、引流，且效能高；②经针形血肿粉碎器冲洗后剩下的纤维蛋白钙团块，可用生化酶技术使其降解、液化，经针腔排出颅外，缩短治疗时间。

2 微创手术的选择

怎样的病例适合选择微创手术。黎杏群[2]、时雷[3]认为脑叶出血≥30 mL、基底节区出血≥30 mL、丘脑出血≥10 mL、小脑出血≥10 mL、脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸形性脑室积血者、颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但病人意识障碍及内科保守治疗无好转者均适合选择微创手术清除血肿。对于凝血机制障碍、有严重的出血倾向者，有确诊的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿者，病情进展快、短时间内进入深昏迷者，脑干功能衰竭者，眼底出血、合并有严重心、肝、肺、肾疾病者，血压过高，脑压>26.6/16.0kPa者，均不适合选择微创手术。

3 手术时机的选择

高血压脑出血为急性占位性病变，颅内血肿造成颅内压升高、血肿周围脑组织水肿、脑组织神经细胞损害。手术治疗目的主要是解除血肿占位，降低颅内压，减轻脑水肿，使受压脑神经元细胞尽可能恢复，从而有效地减轻或终止颅内血肿所引发的一系列病理损害。许多学者研究成果[1-5]显示，脑神经元细胞受压超过12 h，损伤就不可逆转。病理发现在6 h后与血肿接触的脑实质内会先后出现红细胞浸润、海绵样变形和水肿等一系列的病理变化[2]。同时，血肿的血液成分裂解时释放的毒性生物活性物质会加重周围脑组织的损害[6，7]。因此在这些继发性病理变化发生以前，有效地清除血肿，可以最大限度地降低脑实质继发性损害，快速、及时地控制病情，挽救患者的生命。

高血压脑出血手术时机分为超早期(发病6 h内)、早期(发病24 h内)、延期手术(24 h以后)。关于手术时机的选择，目前国内外学者意见也未统一[5-9]。由于早期积极干预能对患者病情继续恶化起到积极的阻断作用，故大多数学者[5-12]主张早期(发病24 h内)甚至超早期(发病6 h内)手术。微创穿刺血肿清除术由于其自身迅速、有效、安全的优势，可以在超早期手术，可降低患者死亡率，改善患者预后；但在发病后6 h内，患者继续出血或再出血的概率较高[9]，对缺乏超早期手术经验者，手术在发病后6～7 h进行更为稳妥。如果病情快速发展，复查CT血肿明显增大，有发展成为脑疝的趋势，或者已经脑疝者，则应立即手术。

4 手术操作要点

4.1 微创手术进针方式的选择 多数学者[2，4-5]认为应根据患者的出血症状和不同的出血部位及出血量，选择单点或多点多针穿刺。当出血量<50 mL的类圆形血肿，应做单针血肿穿刺；对于破入脑室的，需进行脑室穿刺引流；合并丘脑出血量<10 mL或基底节区出血<20 mL形成阻塞性脑积水者，可只做单针脑室引流；合并丘脑出血>20 mL或基底节出血>20 mL，可做血肿穿刺+脑室引流双针穿刺；大量出血破入脑室，可选择双针穿刺脑室引流；对于小脑出血并破入脑室的，应先行侧脑室引流，再行血肿穿刺。对于硬膜外或硬膜下血肿，可根据血肿量，选择单针或双针穿刺。

4.2 手术操作注意事项 包括严格无菌操作原则，切忌大力抽吸清除血肿，保持颅内压平稳过渡，调控血压平稳过渡，酌情应用脱水药物，均对手术的成功和预后有积极意义。

5 手术疗效及预后

5.1 微创手术疗效显著 微创穿刺血肿清除术治疗高血压脑出血的良好效果已普遍得到学者的公认[13-19]。庞红立等[13]将126例高血压脑出血患者随机分为微创穿刺清除术(A组)、小骨窗开颅术(B组)、去骨瓣开颅术(C组)各42例，比较观察三组患者手术时间、术中出血量、临床疗效、术后并发症发生率及住院时间，结果显示A组总有效率90.18%，明显高于B组的73.81%和C组的52.38%(P均<0.05)；A组手术时间及住院时间均比B组和C组明显缩短(P均<0.05)；A组术中出血量比B组和C组明显减少(P均<0.05)；三组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。表明微创穿刺血肿清除术临床疗效及手术相关指标(术中出血量、手术时间、住院时间)均优于小骨窗开颅术和去骨瓣开颅术。Zhang等[14]研究认为，微创穿刺血肿清除术操作简单，局麻下即可完成，血肿缓慢减少，保持颅内压平稳过渡，对血管刺激减少，再次出血的可能性降低。洪云[15]将90例患者随机分为试验组和对照组各45例，试验组行颅内血肿微创穿刺清除术，对照组行小骨窗开颅术，结果试验组总有效率为88.89%，显著高于对照组57.78%(P<0.01)，试验组神经功能缺损程度评分比对照组显著改善(P<0.01)。李亚龙[16]对 90例高血压脑出血患者，随机分为观察组和对照组。观察组采用微创血肿清除术进行治疗，对照组采用小骨窗微创脑出血清除术进行治疗，结果两组治疗均有效(P>0.05)，观察组总有效率为88.89%，对照组总有效率86.67%；两组术后NIHSS评分较术前明显降低，且观察组低于对照组 (P<0.05)。因此，采用微创穿刺血肿清除术治疗高血压脑出血效果明显。肖水洋[17]观察到颅内血肿微创穿刺清除术组术后1 d、3 d血肿清除率高于常规开颅手术组(P均<0.05)，肺部感染发生率比开颅手术组减少(P<0.05)，住院时间比开颅手术组明显缩短(P<0.05)。提示微创穿刺清除术治疗高血压脑出血的临床疗效明显优于常规开颅手术。

5.2 预后情况 高血压脑出血的预后不尽相同，主要受手术时机、出血量、出血部位、全身状况及是否有合并症等因素的影响[2-3，20]。脑干、丘脑及大量的脑室出血预后差，出血量越大死亡率越高，存活者也有严重的残疾后遗症，首次哥拉斯哥(GCS)昏迷量表评分越低预后越差。发病后伴有抽搐或去大脑强直，或有明显的高颅压，如频繁呕吐、眼球浮动、瞳孔大小不等、向内下方斜视或分离斜视、持续血压增高或显著血压下降、呼吸不规则等，预后均差。持续高热或体温持续下降36℃以下者说明下丘脑严重损害，预后不良。时雷[3]报道60例行微创穿刺血肿清除术，其中34例为早期手术，26例为非早期手术，结果早期手术者仅4例死亡，而非早期手术者则有11例死亡。提示手术时机是影响患者预后的重要因素。王斌[20]选取130例老年高血压基底核区出血患者，根据患者及家属意愿，75例行微创穿刺血肿清除术(微创组)，55例行传统常规开颅术(传统组)。结果显示，两组术后1个月病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，微创组术后GCS评分高于传统组(P<0.05)，经多因素Logistic回归分析，术前GCS评分低、血肿量大及脑疝形成是高血压基底核区出血患者微创穿刺血肿清除术预后不良的影响因素。

6 结 语

微创穿刺血肿清除术治疗高血压脑出血是颅内血肿微创治疗的里程碑，针钻一体穿透颅骨直接进入血肿[20]，快速建立起清除血肿的硬通道，应用针形血肿粉碎器及生化酶技术将液态及固态血肿液化成悬液，经针腔排出颅外，代替开颅手术达到清除血肿的目的。手术时机选择早期甚至超早期，可对患者病情继续恶化起到阻断作用，最大限度地降低死亡率，提高患者生存质量。该手术具有清除颅内血肿安全、可靠、无盲区、无附加损伤、疗效好、费用低、患者易接受[23-24]的优势，但也存在不能一次性完全消除血肿、超早期减压后可能引起出血量增加而不利于止血的缺陷[9，24]。因此，今后仍需继续探索，进一步优化手术方案，最大限度地促进患者康复。

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