显微外科手术治疗糖尿病周围神经病变20例效果观察

赵 龙，吴义刚，吕 全，张 财

·经验交流·

显微外科手术治疗糖尿病周围神经病变20例效果观察

赵 龙，吴义刚，吕 全，张 财

目的总结显微外科手术治疗糖尿病周围神经病变的方法和经验。方法回顾分析20例糖尿病周围神经病变实施显微外科手术治疗的临床资料。根据腓总神经、腓深神经、胫神经病理改变分别采用显微镜下外膜松解术、显微镜下神经外膜松解加束膜松解术，对显微外科手术治疗糖尿病周围神经病变的患者选择、手术时机、方法及并发症的预防进行探讨。结果20例患者术后疼痛有不同程度缓解，足麻木症状明显减轻,缓解率100%；其中12例明显缓解，明显缓解率60%；神经传导速度术前平均为(36.7±5.1)m/s,术后平均为(48.0±4.5)m/s,患者的神经传导速度较术前明显增快(P<0.05)。结论采用显微外科技术行神经外膜松解术及束膜松解术，使腓总神经、腓深神经、胫神经松解彻底而适度，可以有效缓解糖尿病周围神经病变患者疼痛麻木症状,可以在基层医院开展。

糖尿病周围神经病变；显微外科手术；神经传导速度

我科自2012年开始引进显微外科技术,并在不断学习的基础上,借鉴国内外经验,应用显微外科技术治疗糖尿病周围神经病变(DPN)20例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2012-2016年石嘴山市第二人民医院骨科治疗糖尿病周围神经病变患者20例，均符合糖尿病周围神经病变诊疗标准[1]，其中男6例，女14例,年龄45～67岁，平均年龄(48±1.8)岁，病程6～14年，平均病程(8±0.6)年。20例患者中16例表现为双下肢感觉过敏，轻触或间歇性自发针刺样疼痛；3例表现为下肢麻木，走路不稳；1例表现为双下肢烧灼感，偶伴蚁走感不适。全部病例在外院或本院经多种药物保守治疗3个月以上，疗效不佳，自愿接受手术治疗。术前均请内分泌科会诊，接受正规的控制血糖药物治疗，空腹血糖至少2周稳定在8 mmol/L左右。均常规行双下肢血管超声检查排除下肢动脉狭窄,双下肢肌电图检查显示下肢周围神经传导速度有不同程度下降。

1.2 手术方法：患者采用腰麻、硬膜外麻醉，实施Dellon下肢三联神经减压手术，下肢共作三处切口：第一处手术切口位于腓骨小头下方,切开皮肤分离皮下组织,显露腓总神经主干后,切开筋膜以及腓总长肌肌腱,充分显露腓总神经的浅支及深支。第2处手术切口位于足背中1/3足第1、2趾之间,切开皮肤，分离皮下组织，显露斜行向内向前走行的拇短伸肌肌腱。将此肌腱剪断切除,其下方即为腓深神经。第三处手术切口位于内踝，依次切开皮肤、皮下组织,切断屈肌支持带,显露胫后动脉、静脉及胫后神经,彻底分离松解胫后神经的3个分支。在手术中发现胫神经瘤样变性2例；胫神经干黄增粗但无结节样变4例，腓总神经干黄增粗但无结节样变1例，腓深神经干黄增粗但无结节样变1例，其余12例打开神经外膜后，可见到淡黄色、不等量的渗液，神经变黄变软，再次证实糖尿病周围神经病变的改变，并以此根据神经变性程度分别实施不同术式：神经无明显瘤样变性，有淡黄色、不等量的渗液，神经变黄变软或颜色外观干黄,神经增粗与周围组织粘连,采用显微镜下外膜松解术；神经有明显神经瘤样变性，神经明显增粗或呈梭形膨大，触及神经有结节改变者，采用显微镜下神经外膜松解加束膜松解术。以上神经松解术后均给予神经鞘膜保护。术中按层次显微剪锐性分离，双极电凝精确止血,保持清晰干净的术野。

1.3 疗效判断标准：参照文献并根据患者的主观症状改善程度判定。以疼痛为主要表现的患者手术前后采用视觉模拟评分法(VAS)[2]评估治疗前后的疼痛程度。VAS下降率>80%为明显缓解,下降率20%～80%为缓解，下降率<20%为无变化,VAS上升者为恶化。以麻木、走路不稳及烧灼感伴蚁走感不适为主要表现的患者主要根据患者的主观感觉评估手术效果，同时对比患者术前术后下肢两点辨别觉、深感觉及肌电图神经传导速度变化。

2 结果

所有患者手术顺利，患者疼痛均有不同程度缓解(100%)，其中12例明显缓解，明显缓解率达60%，查体显示下肢深感觉均有明显改善。2例下肢麻木、步态不稳患者和1例双下肢烧灼感患者自觉症状有所缓解，查体下肢深感觉略有改善。神经传导速度术前平均为(36.7±5.1)m/s,术后平均为(48.0±4.5)m/s，神经传导速度明显较术前增快，差异有统计学意义(t=2.66,P<0.05)。其中1例患者伤口延期愈合,余未出现其他并发症。

3 讨论

3.1 糖尿病周围神经病变:DPN是临床最常见的一种糖尿病慢性并发症，资料显示中国糖尿病患者并发DPN的比例高达60.3%[3]，有效治疗DPN可以很大程度上减少并发症对糖尿病患者的影响，改善糖尿病患者的生活质量。传统理论认为糖尿病周围神经病变与高血糖引起的代谢紊乱、微血管病变和神经生长因子缺乏为主的多种因素有关[4-5]。以上原因导致糖尿病周围神经病变病理改变的过程为：早期导致神经内水肿，中晚期导致外膜增厚，束间结缔组织增生。随着神经卡压程度的进行性加重和时间延长，有髓神经纤维出现变性，束间形成粘连及永久性瘢痕即瘤样变性[6]。本文20例患者在术中均证实了该病理变化。

3.2 神经松解是目前治疗糖尿病周围神经病变的常用手术方法:中、重度病变单纯行神经松解，未能彻底让神经解压，消除张力，术后残留感觉障碍或运动、改善效果不佳。本文术式依据神经病理改变分别行外膜或束膜松解术，术中神经暴露后全部手术过程均在显微镜下使用显微镊或显微剪，锐性分离，操作精细，松解彻底，避免对神经造成再损害[7]，取得了良好的效果。根据本组手术病例，笔者认为手术中应遵循以下原则：①术中神经颜色正常，神经变粗与周围组织粘连致压迫，单纯行神经周围松解即可。②神经外观失去圆润光泽感，增粗、干黄，但触及神经干无瘤样变性者，行神经外膜松解。③对于神经呈瘤样变性者，行神经外膜加束间松解或加以束膜切开减压。各神经瘢痕应彻底切除，使神经束间无粘连，无瘢痕束缚。④神经松解术后给予神经鞘膜保护，一定程度上可以防止粘连及再压迫。术后患肢给予踝关节支具背伸位固定3周，并常规术后辅以神经营养药物治疗[8]。本组病例我们尝试使用神经刺激仪帮助神经恢复，1日2次，取得了较好的临床效果。围手术期保持控制血糖的良好水平是保证症状不复发的重要因素[9]，本组中1例患者由于术后饮食不当、血糖控制不良，导致伤口延期愈合。

保证手术成功最重要的是掌握熟练的显微外科操作技巧，尤其在基层医院，要克服设备的局限，加强显微环境下外科操作基本功的训练，包括手、眼配合，左右手协调，这是术者必备的要素。在松解神经外膜时，尽量使用显微剪，保护好伴行的血管和神经营养支，神经内瘢痕粘连明显、嵌压严重需行束膜松解，切除束间瘢痕组织，但一定避免剪断交通支，尤其是微血管，这样既可减少副损伤，还有利于维持清晰的术野，做到真正意义上的微创。

3.3 病例的选择:尽管我们通过实践证实采用显微外科技术治疗DPN效果显著，但需严格筛选患者，一是正规药物保守治疗至少3个月以上效果不佳者；二是与患者及家属充分沟通交流，患者自愿接受手术治疗，这对减少医疗纠纷至关重要，尤其在基层医院，还有利于增强患者的依从性。所以从患者入院到接受手术，需要反复多次术前沟通谈话。

综上所述,糖尿病周围神经病变采用显微外科手术治疗，术前严格筛选病例，反复沟通交流，术中严格依据病理改变，采用显微外科技术行神经外膜松解术及束膜松解术，使腓总神经、腓深神经、胫神经松解彻底而适度，有效缓解患者痛苦，是一种有效且有意义的外科实践，即使在基层医院也完全可以成功开展显微手术治疗DPN。

[1] 胡仁明，樊东升.糖尿病周围神经病变诊疗规范(征求意见稿)[J].中国糖尿病杂志，2009，17(8)：638-640.

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[6] 胡俊达，陈增.糖尿病周围神经病变的外科治疗[J].复旦学报:医学版，2016(5)：66.

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[9] 王国凤，尹冬，徐宁，等.血糖波动与糖尿病周围神经病变的相关性[J].中国糖尿病杂志，2017，2(22)：115-116.

10.13621/j.1001-5949.2017.09.0857

宁夏石嘴山市科研资助项目(201430)

宁夏石嘴山市第二人民医院骨科，宁夏 石嘴山 753000

R587.2

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2017-06-09责任编辑马兴忠