国内外肝癌微创治疗的现状及护理

王胜花 综述 杨 婷 审校

国内外肝癌微创治疗的现状及护理

王胜花1综述 杨 婷2审校

肝癌；微创；护理

肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是常见的恶性肿瘤之一。肝癌的临床治疗手段众多，以肝切除术为代表的外科治疗是肝癌首选治疗方法[1]，多项大型回顾性研究显示，部分肝切除术后肝癌患者的5 年生存率可达40%。以消融治疗为代表的微创治疗具备创伤小、时间短、术后生存率高的优点，已被广泛用于非手术适应证的肝脏原发或继发肿瘤治疗[2]。随着科技的进步，肝癌的微创治疗得到蓬勃发展，新的理念、新的技术、新的成果层出不穷，经导管动脉化疗栓塞(TACE)、射频消融(RFA)、经皮乙醇注射(PEI)、经皮微波固化(PMCT)、冷冻治疗(cryosurgery)、激光消融(L-TA)等微创疗法如日方升，其应用领域逐渐增多，疗效不断提高，其精髓是在治疗疾病的基础上，把治疗本身对患者的伤害降到最低，以最小创伤赢取最佳康复，是一种具有微创性、疗效显著、不良反应小、定位准确等特点的全新方法，其实用性、安全性和疗效逐步得到临床的肯定并被推广应用[3]，笔者针对其近年来微创治疗进展综述如下。

1 肝癌的微创治疗

肝肿瘤经皮消融术为代表的微创治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段，主要包括射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融(HIFU)等。影像引导方式包括超声、CT和MRI等[4]。局部消融治疗可以作为不能和(或)拒绝手术小肝癌(最大直径≤5.0 cm，肿瘤数目≤3个)患者的标准治疗手段[5]；也可以等待肝移植治疗时使用。

1.1 射频消融 1990年，意大利学者Rossi 提出了采用经皮RFA肝肿瘤的可能性，并于1993 年首次发表了临床研究。该技术随着影像引导技术的进步得到了快速发展和广泛应用。RFA通过直接热效应引起细胞死亡。组织阻碍射频能量的传导导致产生热量，与电流通过电阻产生热量相似，射频通过组织阻抗产生热能，热能的积累超过细胞的耐受而引起细胞死亡称热凝固坏死。54 ℃持续1 min或60 ℃即刻为正常肝细胞不可逆坏死温度[6]。

对于<3 cm的肝癌，RFA 与手术切除有相近的疗效。尤其对合并严重肝硬化的患者，RFA 对肝功能影响小，疗效确切，可以作为小肝癌的一线治疗手段。对于特殊部位的肝癌，陈敏华[7]采用个体化方案及附加方法治疗肝外周部位肿瘤亦取得良好效果，射频后1个月肿瘤早期总灭活率为91.6%。我国由于20世纪90年代末才开始应用RFA治疗肝癌，还没有大宗、长期疗效的报道，张耀军等[8]报道主要采用RFA为主治疗181例病灶直径≤3.0 cm的小肝癌患者1、2、3年生存率可分别达94.63%、83.69%、70.47%。

1.2 微波消融 MWA的原理是在微波的交变电场的作用下，离子和极性分子振动或相互摩擦而生热，肿瘤组织较正常组织含水量多，故在短时间内产生大量热量，肿瘤局部组织温度骤然升到55 ℃以上，从而引起肿瘤组织的凝固性坏死而周围组织无坏死。MWA 治疗肝癌的优点在于对肿瘤原位消融的同时，能减少对正常肝组织的损伤，与RFA相比，大功率微波热消融区域更大，消融过程中基本不受组织电阻率和炭化的影响，因此MWA 具有更高的消融温度和更大的消融范围。

在超声引导下MWA治疗肝癌作为微创热消融技术迅速发展，其对小肝癌的疗效确切，总生存率可与外科手术相媲美。瘤体大小、部位、边界和毗邻结构等因素是MWA治疗肝癌能否达到瘤体完全坏死的主要影响因素。术后复发亦是治疗后影响患者生存率的关键因素之一。对>3 cm 的肝癌，该治疗虽然能破坏肿瘤，但其存在局部复发的问题。文献[9]报道，冷循环射频治疗体积>3 cm 肝癌术后复发率为14%～17%，微波治疗体积小于5 cm 肝癌术后复发率为15%。

1.3 高强度聚焦超声 HIFU主要利用超声波良好的方向性、组织穿透性和可聚焦性等物理特性，通过焦点处的高能量按照“点-线-面-体”的方式完整“切除”病灶，达到治疗的目的。HIFU能够精确导致靶区发生凝固性坏死，同时又不会造成靶区附近重要结构(如血管、胆管等)的损伤[10]。

HIFU多用于中、晚期不能手术的患者，作为肝癌的替代治疗。有报道认为，HIFU治疗肝癌的适应证主要包括：病灶总体积小于肝脏体积70%的肝癌；结节数少于5个的肝癌；肿瘤弥漫性浸润不超过1叶的肝癌；没有肝病末期病变表现(如肝衰竭、肝肾综合征等)的肝癌；没有严重合并症的肝癌；双叶肿瘤主要位于右肝，而左肝仅有1～2个小结节的肝癌[11]。Ng等[12]采用HIFU治疗了49例不能手术切除的肝癌患者，患者术后1年、3年总生存率分别达到了87.7%、62.4%，这与Kishi等[13]通过解剖性肝切除的方法治疗晚期肝癌所获得的结果(分别为89.0%、69.0%)相似。有关HIFU在肝恶性肿瘤综合治疗领域的文献报道提示，HIFU技术的疗效确切，但其在临床中的应用尚处于初始阶段，其疗效亟须相关的多中心、大样本、随机对照临床研究进一步验证，并需建立完善的疗效评价和安全监测体系。此外，HIFU在临床使用中还存在许多难题，例如超声剂量、定位高清成像、靶区域温度测定等技术仍有待突破[14]。

1.4 氩氦刀靶向冷冻 氩氦刀冷冻毁损术治疗肝癌是近年来开展的冷冻治疗新技术，是用冷冻方法摧毁肿瘤组织。氩氦刀临床适应证与液氮冷冻基本相同，但由于其微创(可经皮)的特点，应用范围较液氮冷冻广，且可用于原发癌已较好控制或较为局限的转移性肝癌。对肿瘤定位引导穿刺困难、消融治疗后可导致严重并发症者；重要脏器功能不能承受消融手术或有出凝血功能异常者；弥漫性肿瘤等一般均不适用于包括氩氦刀在内的局部消融治疗。

临床报道术后治疗区局部复发率高低不一，从5%～58.8%，这种治疗技术成功的关键在于彻底凝固整个肿瘤[15]。目前，评价氩氦刀疗效的主要影像检查手段是常规超声、增强CT和MRI。氩氦刀的使用，增加了患者不良反应的发生，延长了患者的住院时间，也影响到患者后续治疗的进行。因此，对氩氦刀治疗患者采取有效的护理干预十分必要[16]。

2 肝癌微创治疗的护理

在精准医学发展的趋势下，个体化护理被提升到一定高度，围术期护理干预在微创治疗中尤为重要。

2.1 围术期护理

2.1.1 术前准备 做好术前宣教，嘱患者术前8 h禁食水,注意充分休息，避免因情绪紧张影响到生命体征的变化，手术室护士术前访视时需讲解术中体位摆放，病房护士在术前30 min对患者进行生命体征监测并记录在病历上。手术间做好环境和物品的准备，保持良好的运行状态，备全药品[17]。

2.1.2 术中体位护理 协助患者摆好治疗体位,护士应首先了解患者的病变部位、进针的角度，帮助患者摆好体位，既方便医师进针，又使得患者感觉舒适，在突起的部位如髋关节用琼脂垫保护，避免发生压疮。如治疗时间较长，有时护士会充当“臂托”、“扶手”等，使手术顺利完成。

2.1.3 术后病情观察与指导 观察静脉通道是否畅通，严密观察生命体征的变化，注意通过患者面色、表情的变化，判定患者的疼痛程度，根据情况适当告知医生给予止痛剂。 正确指导患者呼吸:由于治疗的需要，患者需配合作规范的呼气、憋气动作，否则会直接影响定位的准确性或手术的进程。因此，护士在术中要协助手术医师及技师，指导患者如何配合吸气、憋气，以尽量缩短治疗时间，减少患者的痛苦。

2.1.4 心理护理 手术前患者均有不同程度的紧张，焦虑等不良情绪，对手术风险和术后疗效产生担忧，医务人员需进行心理辅导，做好与患者及其家属的沟通解释工作，耐心解答，增强患者信心[18]。患者清醒状态时，主动询问患者的感受，适当给予情感上的支持，如用纸巾帮助患者拭汗，并将自己的手伸给患者，让其抓紧，能适当缓解疼痛，消除他们的紧张恐惧心理。

2.2 术后并发症观察及护理

2.2.1 一般对症护理 全麻患者去枕平卧头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免由于呕吐导致误吸，持续心电监护 24 h，密切观察生命体征、尿量以及意识等变化，如有异常及时通知医生。24 h以后指导患者待病情稳定后尽早在床边做轻微活动，促进其血液循环，防止并发症的发生；

2.2.2 并发症的护理 宋爱华等[19]就微创技术治疗肝癌的评价及术后并发症的护理进展介绍了关于射频热凝疗法，局部皮肤烧伤是主要并发症，应在治疗时电极周围皮肤辅以冷生理盐水预防；冷冻疗法时对术后出血者应动态观察生命体征、肢体血管充盈情况，对早期休克者行CVP监测；经皮乙醇介入疗法，按照原则操作则副作用轻微，主要有局部疼痛、发热、乙醇中毒感，注意每次乙醇注射量不要超过10 ml；高强度聚焦超声治疗时，上肢神经常因吊带制作、放置不当及体位因素所损伤，处理时四肢吊带宜窄短，躯干吊带窄长，避开神经区，患者侧卧位时躯干悬空，使下侧肩部与床垫间有一拳空间，上下侧肢体呈功能位，防止神经损伤，在麻醉状态下机体调节能力下降，局部组织受压使血液循环障碍引起压疮，首先应减轻局部软组织的压力 对出现皮肤损 伤者可给予50%乙醇或红花乙醇按摩受压处，皮肤较薄或局部接受放疗者易引起皮肤微波热凝疗法,治疗区域及附近不应有金属物品。

虽然微创治疗在原发性和转移性肝癌治疗中已经取得较好的疗效，但围术期的护理尤为重要，与之相匹配的介入护理领域也需要不断发展和完善，贯穿始终的心理护理是护理内涵中必不可少的护理措施。王新娟[20]提出临床护理路径能减少住院时问，降低住院费用，提高患者满意度和健康教育质量。体现了最佳诊疗计划和诊疗标准，使护士工作具体化、可视化，避免了工作的遗漏和盲目性，使护理由被动变为主动，提高了护士工作的主动性和预见性，将护理工作向精准护理迈向了更近的一步。

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(2016-11-16收稿 2017-02-19修回)

(责任编辑 梁秋野)

王胜花，本科学历，主任护师。

1.100006，首都医科大学附属北京妇产医院护理部；

2.100102，北京新世纪妇儿医院

杨 婷，E-mail:titydoll@163.com

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