以肺炎为主要表现的肺结核合并肺炎1例

张建忠,贾晓炜，王 藩

以肺炎为主要表现的肺结核合并肺炎1例

张建忠1,贾晓炜2，王 藩3

肺结核；肺炎；病原菌；耐药性

肺结核与肺炎有相似症状，如发热、咳嗽、咯痰等，在影像学上炎性改变的表现也有相似性。有研究发现，在结核病的误诊病例中，肺炎占误诊的首位，为38.7%[1]。两者合并发病时，病情会变得更为复杂，增加了鉴别与诊断的难度。两者常相互掩盖症状，由于首发疾病的症状表现突出，而造成对另一疾病的漏诊、误诊。这种情况以肺结核为首发疾病继发肺炎较多，而以肺炎首发，忽视了结核病的及时诊断与治疗的报道不多，临床上应引以重视。

1 病例报告

患者，女，27岁，综合医院门诊护士，2014-02无明显诱因出现咳嗽，无痰，伴发热，体温最高38.5 ℃，于当地医院查CT示肺炎、左肺舌叶不张，经头孢曲松钠加左旋氧氟沙星抗感染治疗，发热缓解，咳嗽明显减轻。其后2年病情反复发作，均按“肺炎”治疗后病情明显好转并稳定。2016-05-27咳嗽加重，无痰，无发热，复查CT示双肺多发斑片结节影，左肺舌叶实变，考虑肺炎，怀疑肺结核。遂行结核菌素试验，PPD(+)。5月31日行气管镜检查示左肺舌叶气管明显狭窄，灌洗并刷检，见大量白色脓性液体涌出，取标本培养，肺炎克雷白杆菌(+)，抗酸杆菌(-)。6月14日复查CT示双肺多发斑片结节影较前增多，先后予以头孢曲松钠、头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星等抗感染治疗，6月28日复查CT示双肺多发斑片状阴影减少，右肺结节影增大，血白细胞7.12×109/L，中性粒细胞54.5%，高敏C反应蛋白1.5 mg/L，仍间断咳嗽。

6月30日于解放军309医院住院，入院后查体见双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音；查血白细胞7.30×109/L，中性粒细胞68.90%，肝肾功能、离子系列、C3C4、免疫球蛋白系列、血同型半胱氨酸、抗中性粒细胞胞浆抗体谱、肿瘤标记物、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等免疫学检查均未见异常；心脏、腹部脏器超声、心电图等检查结果均正常。红细胞沉降率28 mm/h，高敏C反应蛋白0.28 mg/L，结核抗体(38 kD)(+) ，降钙素原<0.05 ng/ml，肺炎支原体(±)，再次行气管镜检查示左肺中间段支气管内脓痰，左肺舌叶一亚支开口狭窄，见脓痰溢出，行支气管肺泡灌洗送检：涂片见抗酸杆菌(AFB)4条，结核分支杆菌DNA、RNA(+)，培养见草绿色链球菌少量。遂明确诊断为继发性肺结核(双肺、初治、未涂、好转期)、支气管结核、肺炎。

先后予以头孢噻肟钠、舒巴坦、左旋氧氟沙星抗感染治疗，盐酸溴己新葡萄糖化痰治疗，加用异烟肼、利福平、乙胺丁醇口服、异烟肼注射液、阿米卡星雾化吸入抗结核治疗。7月6日复查CT示右肺结节影减小，左肺舌叶实变影缩小，血白细胞7.14×109/L，中性粒细胞62.8%，红细胞沉降率30 mm/h、高敏C反应蛋白0. 80 mg/L。2周后，患者自觉症状消失，查体未见阳性体征。 8月21日胸部CT示右肺结节影减小，左肺未见异常，血常规、红细胞沉降率、高敏C反应蛋白均在正常范围，9月26日胸部CT示双肺未见异常，患者继续接受抗结核治疗，做好跟踪随访。

2 讨 论

2.1 肺结核合并肺炎在诊断上的相互影响 肺结核和肺炎，均可导致机体免疫功能下降，为合并其他疾病创造条件。因此，当患者患有肺结核时，在一定条件下，可以继发肺炎。这种起病隐匿，临床症状不明显的结核病，由于肺炎诊治的影响，临床上确诊也较为困难。因此，对于既往肺炎多次发病，迁延不愈的患者，在临床诊治过程中，要警惕结核病的存在。本病例两年内多次肺炎发病，经治疗后临床“治愈”。本次又以肺炎入院，因相关肺炎致病菌的检出，肺炎的诊断明确。而肺炎的临床表现、肺X线检查结果相对较为突出，掩盖了结核病的表现，从而造成结核病的漏诊。在对结核病的鉴别诊断中，先后多次针对结核分枝杆菌进行检查，没有查出结核分枝杆菌，对结核病的最终诊断造成了干扰。本次发病与之前不同，较难治愈，肺炎的难治性在合并结核病的最终确诊中也起到了误导作用。

2.2 肺结核合并肺炎的难治性 肺结核合并肺炎的患者中，导致肺炎的病原体种类很多。有报道肺结核并细菌性肺炎的病原菌以革兰阴性杆菌为主，占总数的73.96%，其中肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌及大肠埃希菌最为常见[2]。不同病原体所致肺炎的症状相似，而在治疗上，针对不同病原体所选择的抗炎药物区别较大。在药敏试验结果出来之前应用广谱抗生素的经验治疗，针对性不强，不足以取得很好的治疗效果，对有些病原体如真菌感染，甚至效果更差。同时，还要考虑多种致病菌混合感染的情况。机体免疫功能低下、支气管引流不畅等因素为多种肺炎病原体的侵袭创造了条件。特别是在长期药物治疗，相关致病菌耐药的情况下，增加了混合感染的可能性。耐药是肺结核合并肺炎治疗上的难题。抗菌药物的长期大量应用，是病原菌耐药的主要原因。以肺炎克雷白杆菌为例，研究认为，通过其产超广谱β-内酰胺酶，使细菌的耐药性更加突出，加之该菌株具有较高的交叉耐药性和多重耐药性，常对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等多种抗生素耐药，给抗感染治疗带来极大困难[3]。此外，结核病发病时间长，长期抗结核治疗，老年人、小儿、合并其他疾病等因素也可增加此类肺炎的治疗难度。笔者认为，以肺炎为首发症状的肺结核合并肺炎患者，肺炎反复发作，长期应用抗生素抗炎治疗，导致肺炎致病菌混合感染和耐药是肺炎难以治疗的主要原因。

2.3 以肺炎为主要表现的肺结核的诊断 肺结核合并肺炎患者，以肺炎为主要表现者，如何较早确诊肺结核，是诊疗的关键，也是难点所在。有的继发性肺结核发病慢，临床症状少而轻，在被肺炎主要表现掩盖的情况下，不易诊断。对于此类病例，患病危险因素及病史挖掘在诊断过程中具有很重要的作用。患者的职业、工作环境，如本例患者在综合医院门诊部工作，接触结核分枝杆菌(潜伏)感染者的概率较大，患病风险增加，在诊疗过程中应予以考虑。此类肺结核的确诊，重点在于及早检出结核分枝杆菌，这对指导下一步临床治疗至关重要。痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法。临床上常用痰涂片检查方法，该方法简单、快速、易行，对于反复发生肺部感染的患者，也可同时行药敏试验，以排除细菌耐药。痰涂片的缺点是痰检结核分枝杆菌阳性率较低，而阴性检查结果也不能排除肺结核。痰检阴性者可采取纤维支气管镜检查。对于支气管结核可以在病灶部位取活体组织进行病理学检查和结核分枝杆菌培养。对于肺内病灶，可以采集分泌物或冲洗液标本，作病原体检查，也可以经支气管肺活检获取标本检查[4]。对于仍未检出结核分枝杆菌的疑似患者，可给予兼具对结核分枝杆菌具有杀灭作用的抗菌药物治疗，如应用莫西沙星。莫西沙星是第四代喹诺酮类药物，具有广谱抗炎作用。研究表明，莫西沙星杀菌效果相对较强，对于革兰阴性菌、革兰阳性菌、厌氧菌、支原体、衣原体，以及一些不常见的致病菌都具有较好的杀菌效果[5，6]。同时，其对于结核分枝杆菌也有杀灭作用[7]。对于合并多种病原体感染及耐药的肺炎患者，不失为一种很好的治疗手段。

[1] 吴毓美.98例老年肺结核误诊分析[J].临床肺科杂志，2000，5(4)：279-280.

[2] 周勇强，程 成，苏立红，等.肺结核患者合并细菌性肺炎的病原菌及其耐药性分析[J]. 中外医学研究，2011，9(26)：54-55.

[3] 江丽萍，刘 婷，伍仕敏.肺结核患者合并肺炎克雷伯菌感染的耐药监测分析[J].临床肺科杂志，2013，18(6)：1062-1063.

[4] 葛均波，徐永健.内科学[M]. 8版.北京：人民卫生出版社，2013：65-65.

[5] 张玲莉，郭胜利，翟守恒.利福布汀联合莫西沙星治疗耐多药肺结核的近期疗效观察[J] .中国医学创新，2013，10(26)：34-35.

[6] 岳华山，谢松梅.莫西沙星与左氧氟沙星治疗耐多药肺结核研究[J].临床肺科，2013，18(9)：1664-1665.

[7] 杨宝峰.药理学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：395.

(2016-10-20收稿 2017-01-10修回)

(责任编辑 武建虎)

张建忠，本科学历，副主任医师。

1.125100 兴城，武警8620部队医院内科;2.100091 北京，解放军第309医院内分泌风湿免疫科；3.100039 北京,武警总医院医务部

王 藩，E-mail：netwjwangfan@126.com

R563.1；R521