支气管热成型术围手术期抗生素应用的必要性分析

张文强，梁 丹⋆，陈继昌

（柳州市妇幼保健院呼吸内科，广西 柳州 545001）

支气管热成形术（bronchial thermoplasty，BT）[1]是通过支气管镜介导，将热源送到肺部各叶用以治疗重度难治性哮喘的一项前所未有的介入技术。这几年来随着对该项技术更深入的研究和认识，全世界的医院逐渐将BT应用于临床，这项技术也慢慢走向成熟。BT的作用原理是通过高温（即65℃）消融作用在平滑肌（airway smooth musle，ASM）。这项新的介入治疗技术的适应症为：①年龄＞18岁；②吸入性激素联合长效β2受体激动剂治疗后，病情未能得到控制；③且有可能进一步恶化的难治性哮喘患者。BT是通过支气管镜在肺内完成的操作，手术过程即使密闭无菌，但任何操作都存在感染的可能性，为了使预后达到预期效果，能否在围手术期预防使用抗生素，此文就支气管热成形术围手术期抗生素应用作一简单综述。

1 哮喘的概述

支气管哮喘（简称哮喘）是气道高反应相关的慢性炎症性疾病，大多数为广泛多变的可逆性气流受限。流行病学示世界上约3亿人口受哮喘困扰，预计2025年会在这数值上上升三分之一[1]。其中约5%为重度哮喘，其急诊就医频率和住院频率分别为轻中度哮喘的15倍和20倍，是哮喘治疗费用增加和哮喘致残、致死的主要原因[2]。哮喘患者的临床表现主要为咳嗽、喘息、胸闷及呼吸困难等，引起这些症状的机制主要是气道可逆性阻塞与气道高反应（AHR）。2010年WHO发布重症哮喘的概念：哮喘症状严重，症状恶化反复，常发生急性加重，伴随慢性疾病表现，用药物不能控制的病症[3]。难治性哮喘发病的主要机理有以下四个方面[4]：家族遗传因素、炎症反应、激素抵抗、气道重塑，这四个机制前后呼应、相互起作用。在临床工作中用于治疗哮喘的药物有：糖皮质激素和β2受体激动剂联合吸入剂、β2受体激动剂、茶碱类药物、白三烯受体拮抗剂、抗胆碱能药物、抗IgE单克隆抗体、磷酸二酯酶抑制剂、白细胞介素13单克隆抗体、重组人白细胞介素4及抗IL-5单克隆抗体、肿瘤坏死因子α阻断剂和新型吸入性长效支气管舒张剂和激素[5]，上述药物只能治标不能治本，虽然其能在一定程度上控制了支气管哮喘的发生率，在根本上却不能阻断哮喘患者的气道重塑与防止哮喘患者病情进一步恶化。查阅材料显示哮喘疾病中重度哮喘虽然占的比例不大，约5%，然而这5%的患者发病次数多、治疗棘手，一方面会影响生活质量，另一方面也消耗了大量医疗资源，医务人员对于有效治疗重度哮喘诊治方案一直在不停的探索。在这样的背景下，支气管热成形术应运而生[6-9]。

2 气道平滑肌（ASM）基本原理

气道平滑肌细胞在难治性哮喘患者增生、肥大明显，故划分难治性与非难治性哮喘的金标准为ASM的变化。并且难治性哮喘患者的各种炎症指标表达也较非难治性敏感。ASM增生、肥大的直接后果会使呼吸道管腔变窄，气流流通受限，尤其在气道收缩时这种狭窄、受限会更加凸显，进一步会导致气道持续性堵塞。由此得出结论，ASM是哮喘发病的主要靶器官，是哮喘发作的主要机制[10]。ASM没有明确的生理功能及详细的功能作用，查阅相关资料也没有记载与ASM缺如的相关性病变[11]。因此我们可知，如果通过支气管镜高温消融难治性哮喘患者的ASM，不但不会对ASM的生理功能造成影响，却能削弱呼吸道收缩引起的气道痉挛狭窄和气道阻力，也能消除哮喘患者的气促、喘息症状，由此可知BT的可行性、安全性与有效性。

3 支气管热成形术

BT的主要作用原理是，体外的射频发生器经支气管镜与电极连接汇合在支气管管壁上，使交流电磁波到达ASM，并使感应组织中的带电离子震荡后产热，导致增生、肥大的平滑肌细胞凝固、坏死，最后使ASM消融、减弱反应性，且有部分扭转呼吸道结构重塑的作用[12]，因此而将其命名为“支气管热成形术”。近日Wechsler等[13]通过一系列的与安全数据。虽然有很多试验数据来证实BT的治疗效果，可还有一些疑惑未能解开[14]。BT的治疗原理看似简单，却需要操作者严格掌握手术适应症与具体操作步骤。医务人员要充分认识并掌握BT的适应症，不能一味的让重度哮喘患者进行BT治疗。此外，有少许临床试验数据说明了重症哮喘患者经过支气管热成形术治疗后的副作用：①部分病人喘息症状会加重；②会加大气管扩张药物的治疗剂量；③发生呼吸道感染等一系列并发症[15]。

4 围手术期抗生素的应用

抗生素作为预防术后感染的应用较为常见，在感染前使用抗生素这能减少患者术后的感染率，却要严格掌握抗生素的使用原则，否则不仅不能预防感染，还会增大二重感染的几率[16]。预防BT术后感染应用抗生素的前提，必须要彻底掌握不同抗生素的作用机制及耐药性。进而再根据不同的适应症选择合适的抗生素，抗菌药物的大量使用不仅消耗了医疗资源，也会增加患者的经济负担，负面效果不容乐观。围手术期预防应用抗菌药物的黄金时间应在可能发生感染前使患者的相关组织达到药物的作用浓度，以阻断之后的细菌生长繁殖，而不是术后返回病房才给予抗生素。因为术后才给予抗生素不能起到抑制或消灭已经存在组织内的细菌。引起围手术期感染的大多数是细菌，这几年许多新型广谱抗生素的发现及抗菌药物的滥用，细菌的耐药性也逐年增加，围手术期的感染菌种也发生了大变革，革兰氏阴性菌已跃居一线，混合感染的地位明显上升，革兰氏阳性也慢慢增长，厌氧菌的感染地位也较明显[17]。在选用抗生素就需要多方统筹。围手术期预防性应用抗生素是时间较短或者仅使用一次，因无量的累计，药物的副作用也随之减少，也解决了耐药性等困惑。预防切口感染是围手术期使用抗生素的首要目的，不是任何手术都需要使用抗生素的，适应证为：①手术过程中可能会对消化系统、呼吸道、生殖系统有影响的大型手术；②患者自身存在高危因素，如糖尿病、冠心病、肿瘤、高龄等；③清洁的大手术，如心脏及血管手术、头部开颅等；④介入手术，如心脏支架手术、人工瓣膜置换术等；⑤术前严重感染的患者[18]。

5 BT围手术期的抗生素应用的基础

BT利用气管镜将热源送入肺部属于侵入手术，会损伤局部粘膜的完整性和保护屏障。因BT术后患者，支气管粘膜因受到高温的影响，首先出现纤毛运动和毛细胞的破坏，发生支气管周围水肿，渗出增加[19]，由此排痰功能下降，大量分泌物蓄积于支气管末端，极易继发肺部感染；其次，BT治疗，经导管直接接触支气管粘膜并作用于支气管平滑肌，局部支气管粘膜相当于轻度烧伤[20]，虽然支气管平滑肌得到一定程度的修复，但局部支气管粘膜因高温而致损害不容忽视，局部支气管粘膜修复时间为5～7天，而期间粘膜的生理作用受损，免疫防御功能同时下降，由此而激发局部肺组织的感染的几率将明显增大[21]。中日友好医院曾发生1例患者3次操作发生3次肺炎[22]，那么是否给予抗生素治疗？怎么给？给多少是我们期待解决的首要问题，目前国内多家医院BT围手术期给予抗生素治疗，均缺乏相关对照，且无相关报道，给予抗生素应根据呼吸道的解剖特点及呼吸道正常菌落的分布及地区间耐药菌的分布特点，及术后经支气管镜灌洗液的细菌培养及药敏结果给予有针对性的抗菌药物，是BT顺利实施的基础。同时术后24～72小时经电子支气管镜于术后支气管反复灌洗，引流分泌物及细菌培养，不仅能预防痰栓形成堵塞气道而且可获得抗菌药物使用的依据。

6 总 结

哮喘是一种常见的慢性呼吸性疾病，由机体免疫功能发生紊乱引起，病因主要是气道慢性炎症和高反应性。BT围手术期抗生素的临床应用，需密切观察和预防药物的副作用，长期使用的有效剂量也需要大量临床的实验研究证实。

综上所述，支气管哮喘是临床较常见的疾病，治疗哮喘的原则是控制症状，预防病情恶化，尽可能保留肺的正常生理功能，避免不可逆的气流受限，让患者的生命得以延长。近年来，随着对哮喘更深入研究和认识，治疗哮喘的新思想、新技术不断涌现，对医务工作者在哮喘的诊断及治疗获益颇大。虽然BT已经得到FDA批准用于治疗重度难治性哮喘，也有一定数量的临床试验数据说明BT的安全性、可行性、有效性、长久性。但BT的临床研究最长的随访时间仅为5年[23-24]。而BT终究为一种新的介入治疗技术，需要探讨及思考的问题仍较多，且BT国内暂无明确相关实践指南，为了防止该项技术乱用、滥用，制定相应操作规范迫在眉睫。BT围手术期的抗生素应用有利于预防术后感染的发生率，对哮喘的控制也有一定作用，已有术后1个月大咯血、术后14个月肺脓肿及术后因黏液栓反复肺不张的个案报道[25-26]，如在今后的临床试验能中有大量样本的研究来进一步证实其作用，相信会更具有说服力。最后，BT能如期达到治疗效果，是需要以下四个因素相互作用：①需要操作者丰富的支气管镜经验；②术前熟悉掌握病例禁忌症与适应症；③术中对患者的精心管理；④术后严密的病情观察及出院后的随访。只有这样才能保证整个操作过程安全有效，且能达到预期的治疗效果。至于围生期是否使用抗生素，期待国内更多的研究及大样本的支持。

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