基于CT三维重建治疗胫骨平台骨折的临床研究

刘 勇、沈杰枫*

（1.无锡市中医医院骨折科8A病区，江苏 无锡 214000；2.无锡市中医医院骨折科，江苏 无锡 214000）

传统的胫骨平台骨折分型是建立在对二维x线片读片评估上，缺乏对胫骨平台骨折立体的评估及半月板、关节韧带稳定性的评价，CT+三维重建及关节MRI的普遍应用为全面客观地评价胫骨平台骨折提供了更好的依据。本研究2010年1月～2016年12月在院胫骨平台手术病人，随机选取Schatzker分型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型病人33例，术前所有病人行CT及三维立体重建检查，读片后进行三柱分型，仔细读片，制定手术方案，取得较好治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组33例，成功随访33例。男14例，女19 例，平均年龄53岁。车祸伤10例，骑电瓶车与摩托车摔伤1例，走路或自行摔倒10例。术前并发骨筋膜室综合征1例，术后并发症1例。所有闭合性骨折病人均在局部肿胀消退后手术，平均术前时间3-5天，平均住院天数19.2天。

三柱分型：14例双柱骨折（前外、前内），采用前外、前内切口，部分微创切口，1例前外侧柱合并后内侧柱采用前外、后内侧切口，2例后侧柱损伤采用后侧切口，1例前外、后外侧柱损伤合并腓骨头骨折采用经腓骨头截骨入路。

并发症：2例入院并发骨筋膜室综合征，行切开减压，采用前外、前内、后侧直行网状切口，深筋膜全部切开，消肿后择期行复位内固定手术。

1.2 评价方法

疗效评定：治疗效果参照Rasmussen膝关节功能评分标准，按照疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度、关节稳定性5个项目综合评分，总优良率92%。

1.3 诊疗过程及治疗手术方案

（1）双柱（前外、前内），术中前外侧采用近端弧形＋远端直行切口，术中小腿垫高、膝关节屈曲位以便暴露，关节面部分切开，引流出淤血，塌陷关节面用开窗推顶的方法恢复关节面，空缺的部分植入人工骨避免关节面塌陷，临时打人克氏针固定，劈裂明显的可打人空心钉固定，透视见关节面满意后，取解剖型外侧锁定钢板插入，靠近关节面及支撑关节面打入锁定钉以支撑，远端尽量少打螺钉，采用微创技术打入远端锁定钉。是胫骨内侧髁骨折，视内侧骨折块移位情况，单纯内侧劈裂、塌陷的类型，内侧可采用微切口、复位后打入空心钉固定，或尽量采用较窄、小钢板固定。（2）三柱分型外侧柱及后外侧骨折的类型，有2种处理方案，一种取侧卧位，2个切口，前外侧、后外侧切口，分别复位固定，后侧因入路窗口较小，要用空心钉或较小钢板支撑固定，另外一种方案可采用外侧经腓骨头截骨入路，外侧腓骨头前皮肤切口进入后，沿深筋膜暴露直至腓骨骨质，向后掀起，可避免损伤腓总神经，腓骨头截骨后，可取较多优质松质骨植入骨质缺损区域，同时暴露外侧及后外侧骨折区域。（3）三柱都有骨折移位的类型，采用多切口，前外+后内+后外，仰卧位+俯卧位，后内侧切口从腓肠肌内侧头进入，紧贴骨膜剥离暴露，避免损伤腘动脉，复位骨折块，采用支撑钢板固定，后外侧切口进入，采用较短或空心钉固定。（4）开放性胫骨平台骨折，可先采用清创、外固定，伤口稳定后择期行手术治疗。

术后处理，患肢抬高消肿，密切观察肢体末端血运、感觉、主动、被动活动，早期行下肢CPM被动屈伸锻炼，鼓励、指导病人膝关节主动屈伸锻炼，定期复查X线片术后、术后1个月、2个月、3个月、6个月及半年，术后2个月骨折愈合拄拐下地负重，术后3个月弃拐，术后1年左右取出内固定。所有病人均获得随访。

2 结 果

33例胫骨平台骨折病人，随访成功33例。随访时间：平均13个月。手术时间，平均95 min，骨折愈合时间平均9周。

3 讨 论

以往对胫骨平台骨折程度的评估、术前分型、治疗方案的制定主要依赖于X线片，由于其成像原理的限制，骨折线及骨折块与正常组织相互重叠，难以准确、立体地评估骨折的范围，了解骨折线的走行、骨折块分离移位程度和关节面塌陷程度，导致骨折分型不准确，低估骨折严重程度，从而影响手术效果。基于三维CT的三柱分型，从立体角度反应胫骨平台的骨性结构损伤情况，可很好的进行术前评估，决定治疗方案，指导手术方案的制定，特别更重视了后柱骨折的治疗。

胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，同时常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板损伤，遗漏诊断或处理不当都可能造成膝关节畸形、力线或稳定问题，因此全面诊治与处理是十分重要的。由于三维CT或MRI检查应用增多，大大弥补了膝关节正侧位X线索显示骨折及类型的不足。

从本组病例分析，复杂胫骨平台骨折的治疗，首先应明确分型及并发症，三柱分型从立体角度划分胫骨平台关节面，重视后内侧柱及后外侧柱的治疗，我们结合应用Schatzker分型及三柱分型，明确是否有半月板、交叉韧带、侧副韧带的损伤，早期、及时处理骨筋膜室综合征并发症，重视软组织情况，制定治疗及手术方案。手术中保护软组织、行Mippo微创技术，以简单、有效为原则选用内固定治疗。

4 结 论

术后关节功能恢复情况与受伤暴力及骨折分型及严重程度相关。较好的复位关节面、牢固的内固定及正确的术后功能锻炼是恢复关节功能的保证。手术应尽量采取微创技术、保护肌肉软组织，采用简单内固定方式。

[1] 顾立强.胫骨平台骨折的分类与功能评价[J].中华创伤骨科杂志,2004,3:323-327.