耳后超薄皮瓣在耳廓再造术中应用

李元庆

（山东省潍坊市昌邑市人民医院，山东 潍坊 261300）

耳后超薄皮瓣在耳廓再造术中应用

李元庆

（山东省潍坊市昌邑市人民医院，山东 潍坊 261300）

目的探讨耳后超薄皮瓣在耳廓再造术中的安全性、术后效果。方法选取我院2014年5月～2016年5月收治的先天性小耳畸形患者20例作为研究对象。整形外科采用耳后超薄皮瓣包裹自体肋软骨支架对20例、21耳先天性小耳畸形患者行耳郭再造术。结果20例共21耳完成耳廓再造，18例（85%）顺利完成三期，未出现相关并发症。结论（1）利用耳后超薄皮瓣包裹自体肋软骨支架行耳廓再造，取代筋膜瓣覆盖加游离植皮，再造耳形态立体、自然，各解剖亚单位结构清晰，耳颅角形态自然；（2）耳后超薄皮瓣下方保留三角瓣，增加耳后面积，减少耳后瘢痕增生；（3）减少扩张法注水过程，减少患者痛苦；（4）配合激光去除皮瓣远端残留毛发，效果更佳；（5）保留耳后筋膜及颞浅筋膜，减少手术创伤，该结构在软骨支架外露，皮肤缺损时行修复使用。

耳后；超薄皮瓣；耳廓再造术

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年5月～2016年5月收治的先天性小耳畸形患者20例作为研究对象。选择病例完整，既往耳部无手术史，乳突区皮肤质地良好，无创伤性疤痕的先天性小耳畸形患者20例，接受耳廓再造术21例，男16例，女4例，左侧8例，右侧11例，双侧1例，年龄7～32岁，平均15岁，术后随访6个月～12个月。

1.2 纳入标准

先天性小耳畸形患者，既往无耳部手术史，外伤史，耳后乳突区皮肤完整，无创伤瘫痕。（2）胸廓发育良好且无畸形，能提供充足的肋软骨。（3）全身情况良好，无手术相关禁忌症。

1.3 排除标准

（1）耳部既往手术外伤史，局部血循环破坏。（2）耳后乳突区创伤性瘫痕者。（3）胸廓发育较差，不能提供雕刻支架所需的充足肋软骨或考虑取出肋软骨量较大引起胸廓变形者。（4）全身情况较差，不能耐受手术者。

2 手术方法

2.1 一期手术

手术在全麻下进行，患者取仰卧位，头偏向健侧，充分暴露手术常规消毒铺巾。手术分两组同时进行，A组自体肋软骨游离取出。B组残耳软骨的剔除，耳后超薄皮瓣腔隙的分离，自体肋软骨雕刻、拼接外耳支架，支架埋置于耳后超薄皮瓣腔隙内，残耳耳垂转位。

A组在胸骨旁沿第7肋走行做长约5 cm手术切口，，切开皮肤，切断部分腹直肌，注意肌肉断端彻底止血。切取联合部时，由于位置较深，需要小心操作，务必保证供区肋软骨膜的完整有利于术后软骨的再生。肋软骨取下后，创面彻底止血，麻醉师配合正压通气，检查确定无气胸及活动性出血后。沿肋软骨膜切缘缝合，肋骨的断端需用肋软骨膜包埋，避免刺伤周围软组织，将碎屑状肋软骨植于肋软骨膜腔内，以减少胸廓变形，将肌肉断端仔细对合，严密缝合，于肌肉表面向切口腹侧皮下分离间隙，包埋雕刻耳支架剩余肋软骨，以备二期及修复使用，关闭间隙，防止包埋肋软骨移位，影响伤口愈合，缝合皮下层，真皮层，采用4-0记忆合金钢丝皮内连续缝合，以减小胸壁瘫痕，无菌敷贴覆盖。

B组向手术区域皮下注射1：20万单位肾上腺素生理盐水，减少术中创面渗血，以利术手术视野清晰，沿残耳耳垂根部做切口，形成以蒂在下的残耳耳垂瓣，由此切口入路，于残耳软骨膜平面将残耳软骨完全剔除，分离残耳软骨时注意保护深面血管，如有异位腮腺组织需尽量避免损伤。于真皮下层次由前向后分离耳后区腔隙，腔隙外缘应超过耳支架约2.0 cm，减少耳支架植入后局部张力，创面彻底止血，用盐水纱布填塞耳后超薄皮瓣间隙。将第6，7肋软骨联合处及第7肋主干作为基座部分，若联合部不完整，则需要进行拼接，保证基座足够的宽度，利用术前雕刻的耳片为模板，在基座上标出对耳轮及其上下脚，耳舟，三角窝，耳甲腔的位置，将耳舟及三角窝处的软骨修薄，以突显对耳轮及其上下脚，耳舟及三角窝区域可穿透底座，以利于引流。切取一块肋软骨雕刻成“Y”形结构，做对耳轮上下脚，注意雕刻时保持一定生理弯曲弧度，避免术后耳支架生硬，对耳轮高度应低于耳轮，对耳轮下脚宽度为上脚三分之一较为合适，且对耳轮上脚高度较对耳轮下脚稍高，对耳轮上下脚向耳轮移行处应逐渐降低，使过渡自然。

2.2 二期手术

术后3个月待皮瓣与支架贴合较紧密，皮瓣切口处血供充分建立后行二期手术，手术于全麻下进行，患者取仰卧位，头部偏向健侧，头部，胸部常规消毒铺巾。手术分两组进行。

A组沿前次手术切口切开胸廓皮肤，取出预留肋软骨，同时切除取面积大小约4x6 cm全厚皮片，减除脂肪，修剪成全厚皮片备用，胸壁创面逐层缝合，关闭创面。

B组二期沿耳轮外侧依测量距离设计切口线，皮瓣下端设计三角瓣，皮下注射1：20万单位肾上腺素生理盐水，减少术中渗血，沿术前设计切口线切开皮肤，在真皮下平面分离皮瓣，于耳后筋膜浅面向外耳支架分离，注意保护皮瓣血供，剥离至耳支架后于支架深面向耳甲腔处分离，分离至耳甲腔缘处，将耳支架掀起。

取预留肋软骨雕刻成楔形，长度约为耳支架长度1/2，厚度为1.5 cm，楔形肋软骨植于支架下方，以抬高耳颅角，高度以对侧耳颅角为参考，楔形肋软骨边缘位于再造耳甲腔边缘，在抬高支架的同时加深耳甲腔。使用细钢丝或滑线将楔形肋软骨固定于颅面，术中仔细修剪破坏皮瓣上残余毛囊，使用耳后皮瓣完全包裹再造耳支架，可吸收缝合固定皮瓣边缘于耳颅沟处，皱折处皮瓣量较多可行楔形切除，将三角瓣转移至再造耳垂与支架衔接处耳颅沟以减少耳后瘢痕增生。

2.3 三期手术

术后3个月，待再造耳水肿消退，皮瓣于软骨贴合较紧密后再行三期手术，主要根据患者情况对耳廓亚单位进一步塑形并耳屏再造，残余皮肤的切除，耳甲腔加深等。

2.4 术后护理及宣教

术后需保持负压引流管通畅，确保负压持续、恒定，防止皮瓣下积血积液，确保皮瓣与支架间紧密贴合。保持术区清洁干燥，定期换药，患耳敷料包扎压力不宜过大，防止皮瓣受压缺血坏死。向患者家属做好术后护理宣教工作，注意保护再造耳，避免局部受压，皮瓣缺血坏死，软骨外露。注意保温，防止冻伤影响皮瓣血供。

3 结 果

患者20例共21耳完成耳廓再造中，顺利完成三期19例（85%），未出现相关并发症，一期出现支架外露伴软骨局部坏死1例（5%），经及时清除坏死肋软骨，换药好转，痊愈后利用肋软骨重新塑形，术后形态良好，皮瓣远端缺血坏死1例（5%），清除缺血坏死皮瓣，游离皮片覆盖创面，痊愈后形态良好，二期出现1例（5%）耳轮部位变形，经再次手术调整，重新塑形，形态良好，三期未出现感染，血肿，支架外露。术后经过6个月～12个月的随访，对再造耳廓进行评分，术后随访结果及评分见18只耳形态逼真，亚单位结构清晰，耳颅角形态良好，再造耳整体形态稳定，耳后植皮区与周围皮肤色差不大，耳后瘫痕增生不明显，无软骨吸收，支架变形。出现耳轮断裂2例，支架变形，出现耳颅角轻度回缩1例。术后6个月回访平均评分17.57，术后12个月回访平均评分18.10，术后6个月优良率80.95%，术后12个月优良率85.71%。

4 结 论

（1）利用耳后超薄皮瓣包裹自体肋软骨支架行耳廓再造，取代筋膜瓣覆盖加游离植皮，再造耳形态立体、自然，各解剖亚单位结构清晰，耳颅角形态自然；（2）耳后超薄皮瓣下方保留三角瓣，增加耳后面积，减少耳后瘫痕增生；（3）减少扩张法注水过程，减少患者痛苦（4）配合激光去除皮瓣远端残留毛发，效果更佳；（5）保留耳后筋膜及颖浅筋膜，减少手术创伤，该结构在软骨支架外露，皮肤缺损时行修复使用。

[1] 韩浩伦,吴 玮.先天性小耳畸形手术治疗进展[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2012,01：85-88.

本文编辑：赵小龙

R764.7+1

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ISSN.2095-8242.2017.003.449.02