Duchenne型肌营养不良伴心衰1例报告

李强，唐伯儒，毕海宁，郭鑫，丛树艳

·病例报告·

Duchenne型肌营养不良伴心衰1例报告

李强，唐伯儒，毕海宁，郭鑫，丛树艳

Duchenne 型肌营养不良(DMD)是一种X染色体连锁的隐形遗传病，主要以缓慢进行性加重的对称性肌无力和肌萎缩为主要特点，晚期患者出现心肺系统功能衰竭，多于20岁左右死于心脏和呼吸衰竭[1]。现报道1例DMD晚期伴心衰的患者如下。

1 病例

患者，男，14岁，以“食欲不振、反酸伴心悸1周”为主诉于2016年5月24入院。患者1周来无明显诱因出现食欲不振、反酸，进食较前明显减少，伴心悸、气短，无恶心、呕吐，无发热，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，未在意。渐出现食欲不振、反酸及心悸加重就诊我院，门诊以“肌营养不良”收入院。病来睡眠欠佳，尿颜色发红，大便正常，体质量无明显变化。患者4岁时发现患者走路异常，于我院诊断为“DMD”。10岁时患者不能走路，13岁时行基因型检查示：Xp21基因18-47外显子缺失。现患者卧床，日常生活不能自理。查体：神清语明，轮椅推入病房，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反应灵敏，双侧眼球向各方向运动充分，无眼震，无复视。额纹对称，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，四肢腱反射正常，四肢肌张力减低，右上肢肌力Ⅲ+级，左上肢肌力Ⅱ-级，双下肢肌力0级，深浅感觉及共济运动检查不配合，双侧Babinski征阴性，颈软，胸廓畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心浊音界向左下扩大，心率114次/min，心律齐，心音低，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，肺动脉瓣听诊区可闻第2心音分裂。脊柱侧弯畸形，大腿肌肉呈对称性萎缩，腓肠肌肥大、僵硬，双下肢屈曲畸形。生化检查：肌钙蛋白Ⅰ 0.209 μg/L，脑钠肽:入院第1 d心钠素(脑钠肽)1544.7 pg/mL；第3 d心钠素(脑钠肽)2173.7 pg/mL，第6 d心钠素(脑钠肽)1552.6 pg/mL，第9 d心钠素(脑钠肽)448.6 pg/mL，肌酸激酶1900 U/L，肌酸激酶MB同工酶70 U/L，乳酸脱氢酶 568 U/L，羟丁酸脱氢酶 449 U/L，丙氨酸转氨酶241 U/L，天冬氨酸转氨酶157 U/L，总蛋白51.1 g/L，白蛋33.4 g/L；凝血系列、甲状腺功能、肾功能、血清离子、血脂系列、乙肝、丙肝等未见异常。胸部CT平扫：左肺下叶炎症，部分肺组织实变。心包少量积液；左心增大。胸廓不对称，脊柱侧弯。肌肉萎缩？心脏超声示：左心大，左室壁运动减低，左室心尖部附加回声，注意血栓形成，肺动脉高压(轻度)，心包积液(少量)，左室整体收缩、舒张功能减低。射血分数23%。ECG：窦性心动过速，心率116 次/分。诊断：DMD；慢性心功能不全，心功能Ⅳ级。患者入院后，给予呋塞米和托拉塞米利尿、西地兰强心、磷酸肌酸钠营养心肌、头孢孟多抗感染、螺内酯和贝那普利改善左室重构、倍他乐克缓释片降低心率，泮托拉唑钠抑酸、盐酸伊托必利促进胃动力、氨基酸脂肪乳静脉营养等对症治疗，患者心脏超声示有血栓形成，给予患者依诺肝素钠抗凝治疗，经治疗后患者病情逐渐好转，脑钠肽水平明显下降，心衰症状明显好转，患者顺利出院。

2 讨论

DMD患者晚期多伴有心肺功能衰竭，往往治疗不佳，本例患者以心衰为主要表现入院，经过治疗患者心衰症状得到明显改善。DMD患者早期的心脏受损表现往往不明显，心脏病变的发生率随着年龄的增加而增加。有研究[2]显示大约25%的DMD患者在6岁时有心脏病变，到10岁时心脏病变患者到达59%,18岁及以后有超过90%的DMD患者有明显的心功能紊乱表现。晚期患者逐步出现扩张型心肌病表现。晚期患者往往出现呼吸困难、端坐呼吸、腹胀、食欲不振、恶心呕吐、乏力、头晕等症状，该患者就出现了晚期症状。

心脏超声是DMD患者心脏的病变程度的直接监测依据，晚期患者往往有左室射血分数下降，左房内径扩大，左室舒张末内径增加，舒张期室间隔和后壁厚度改变等。该患者就有了相似表现。李伟等[3]对324例不同年龄段的DMD患者行 超声心动图检查,发现89例显示异常，多为左心房,左心室内径增大,二尖瓣关闭不全,三尖瓣关闭不全,肺动脉瓣关闭不全和二尖瓣前叶脱垂等表现，大部分(71/89)例病程超过6年,有67例年龄在9岁或者以上。心血管MRI可利用不同的脉冲序列来评估心脏结构及功能，可将心肌的纤维化部位直观地描绘出来，对于DMD心肌损伤有较高的敏感性和可靠性[4]。心肌酶与血清脑钠肽检测是临床诊断和筛查DMD的重要检查之一，一般包括肌酸激酶和肌酸激酶同工酶均有明显升高，DMD患者的肌酸激酶值比正常值明显的高20～100倍，伴有心功能不全的患者，血清脑钠肽水平也明显升高。田淑芬[5]对50例DMD患者的脑钠肽水平研究发现，患者血清脑钠肽水平与左心室功能密切相关，随着纽约心脏病协会心功能分级升高而升高,与左心室射血分数呈负相关，可作为诊断DMD儿童心脏功能的指标。

随着各种药物和技术的不断进步，DMD患者的治疗有了一些新的变化，患者的生存率也得到了一定程度的提高。DMD患者晚期往往出现心衰表现，虽目前尚无有效的治疗药物，但一些药物可能延缓疾病的进展。有证据表明,糖皮质激素不仅可以改善肌肉功能,还能改善患者的心脏功能[6]。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、 β受体阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 作为治疗心衰的主要药物，三种药合用可称之为“金三角”,已成为慢性心衰的基本治疗方案[7]。国外DMD诊疗指南[8]指出，只有DMD患者左心功能障碍时，建议启动ACEI治疗。国内的指南指出可以运用ACEI或ARB、β受体阻滞剂治疗DMD患者的心脏病[9]，本例患者也给予相同治疗。而Duboc等[10]研究随访发现，早期服用ACEI类药物能有效的阻止DMD患者左心功能不全的发生，还能降低患者的死亡率。利尿剂和正性肌力药物在治疗心衰患者的过程中起着非常重要的作用，可以减轻患者的后负荷，改善患者的心衰症状。DMD患者晚期常伴有体循环和肺循环的瘀血，利用利尿剂可以缓解患者的临床症状。然而，对着洋地黄类、米力农等正性肌力药物，尚无关于DMD患者的研究，最新的指南[9]指出若DMD患者的扩张性心肌损害明显影响其射血功能，可使用洋地黄制剂。

本例患者经过强心、利尿、抑制心室重构、降低心率等对症治疗，患者症状明显好转，随着基因技术的不断发展，医疗技术的不断提高，基因治疗，干细胞移植和成肌细胞移植等技术的不断尝试，有望寻找到治疗DMD的有效方法。

[1]Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ, et al. Diagnosis and magement of Duchenne muscular dystrophy, part1:diagnosis and pharmacological and psychosocial management [J].Lancet Neurol,2010, 9: 77.

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[9]中华医学会神经病学分会.中国假肥大型肌营养不良症诊治指南[J].中华神经科杂志,2016,49:17.

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110004沈阳，中国医科大学附属盛京医院神经内科

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1004-1648(2017)01-0028-02

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