床旁持续脑电监测对判断危重孕产妇患者脑功能变化及预后的临床价值

邹秀丽，吴铁军，崔玉静，张丽娜，张喜红，田辉

·论著·

床旁持续脑电监测对判断危重孕产妇患者脑功能变化及预后的临床价值

邹秀丽，吴铁军，崔玉静，张丽娜，张喜红，田辉

目的 探讨床旁持续脑电监测(CEEG)对危重孕产妇患者脑功能变化的预警及对预后的评估价值。方法 采用前瞻性研究方法，对43例危重孕产妇行CEEG，连续监测时间>6 h。采用GCS及急性生理与慢性健康评分-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评价患者的病情严重程度。结果 患者GCS评分随CEEG级数升高而降低，APACHE-Ⅱ评分逐级升高。与Ⅰ级患者比较，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级患者GCS评分显著降低，APACHE-Ⅱ显著增高(P<0.05～0.01)。与Ⅱ级患者比较，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级患者GCS评分显著降低，Ⅴ级患者APACHE-Ⅱ显著增高(P<0.05～0.01)。与Ⅲ级患者比较，Ⅴ级患者GCS评分显著降低(P<0.05)。CEEG分级与GCS评分呈负相关(r=-0.944，P<0.001)。CEEG分级与APACHE-Ⅱ呈正相关(r=0.824，P<0.001)。与EEG良好组比较，EEG不良组GCS评分显著降低(P<0.05)。结论 CEEG可准确评估危重孕产妇的病情严重程度、判断预后。

孕产妇；脑功能；持续床旁脑电监测

ICU中的孕产妇患者常存在多脏器功能损害，如脑、心肌、肝、肾、凝血及免疫功能受损等，其中脑损害程度不同和受累部位不同，决定了患者的预后和转归[1]。因此，早期发现此类患者脑功能异常并及时干预至关重要。随着电生理监测技术的发展，床旁持续脑电监测(CEEG)技术成为可能，而且具有床旁、无创、方便、快捷的优势，长期以来用于对癫痫、颅脑损伤、神经外科术后患者脑功能的监测，对于那些病情危重、不能离开ICU病房行头颅CT和MRI等影像学检查的患者尤为适用。我院ICU自2013年以来应用CEEG技术对危重孕产妇患者进行脑功能监测，了解CEEG对危重孕产妇患者脑功能变化的预警价值和对预后的评估，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象 系2013年9月1日～2015年9月30日入住我院ICU的孕产妇患者43例，年龄22～40岁，平均(28.78±5.88)岁。妊娠合并妊娠高血压综合征、重度子痫前期12例，妊娠高血压综合征、子痫10例，妊娠高血压综合征、产后子痫5例，羊水栓塞致多脏器功能障碍综合征(MODS)4例，产后大出血致MODS 4例，癫痫大发作、小发作3例，先天性心脏病2例，脑出血2例，脑梗死1例。入选标准：(1)ICU收治的孕产妇，急性生理与慢性健康评分-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分≥12分；(2)符合ICU病房的收治条件；(3)转入ICU 24～48 h内行CEEG，记录持续时间≥6 h，临床资料完整，预后明确。排除标准：(1)住院时间<24 h者；(2)心肺复苏术后；(3)EEG干扰明显，影响结果正确判读；(4)正在使用影响脑电活动的药物，如镇静催眠药、麻醉药、抗癫痫药。研究符合医学伦理学标准，并得到本院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 CEEG方法 于入住ICU 24～48 h内采用日本光电株式会社生产的Neurofax 1200型动态脑电监测仪对患者进行CEEG监测。采用国际标准10/20系统放置盘状电极(图1)，双侧耳垂作为参考电极和16个记录电极的记录法：用酒精或丙酮擦拭头皮，去除油脂和角质层，将注入导电膏的盘状电极用特制的电极帽固定于头，采用FP1-A1、FP2-A2、F3-A1、F4-A2、C3-A1、C4-A2、P3-A1、P4-A2、O1-A1、O2-A2、F7-A1、F4-A2、T3-A1、C4-A2、T5-A1、P4-A2放置电极，特别不合作的患者使用火胶棉固定盘状电极。采用Philips公司多参数床旁监护仪于CEEG同时进行连续心率、呼吸、血压、血氧饱和度、体温的监测。CEEG记录完毕入主机，进行脑电信号预处理，选用滤波32 Hz，时间常数0.3 s，维持皮肤阻抗<5 KΩ，走纸速度30 mm/s，灵敏度100 μV/cm，连续6 h床边记录。

1.2.2 CEEG分级和临床预后的判定 (1)CEEG分级参考Lavizzari分级标准[2]，分为Ⅰ级：正常α波占优势，伴或不伴θ、δ活动；Ⅱ级：θ波、δ波活动为主，伴正常α波活动；Ⅲ级：θ波、δ波活动，不伴α波活动；Ⅳ级：低电压δ波活动，间有短段的电静息(等电位)或α昏迷、广泛性周期性EEG，伴低电压背景活动；Ⅴ级：脑电波几乎为平坦波或脑电活动消失，呈电静息状态。将Ⅰ级和Ⅱ级为EEG良好组，Ⅲ级、Ⅳ级和Ⅴ级EEG组为EEG不良组。(2)临床预后按GCS-Pittsburgh脑功能分级标准[3]分为良好转归(良好康复+轻度残疾)、不良转归(重度残疾+植物状态)和死亡[4]。预后判断的观察终点为死亡或发病后2个月。

1.2.3 病情评价方法 于CEEG同时对患者进行检查脑干反射、神经系统查体、GCS[5]和APACHE-Ⅱ评分[6]。

2 结 果

2.1 CEEG分级情况 CEEG监测显示，Ⅰ级EEG组10例，Ⅱ级EEG组8例，Ⅲ级EEG组10例，Ⅳ级EEG组12例，Ⅴ级EEG组3例。

2.2 不同CEEG分级患者GCS及APACHE-Ⅱ评分的比较 见表1。患者GCS评分随级数升高而降低，APACHE-Ⅱ评分随级数升高而升高。与Ⅰ级患者比较，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级患者GCS评分显著降低，APACHE-Ⅱ显著增高(P<0.05～0.01)。与Ⅱ级患者比较，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级患者GCS评分显著降低，Ⅴ级患者APACHE-Ⅱ显著增高(P<0.05～0.01)。与Ⅲ级患者比较，Ⅴ级患者GCS评分显著降低(P<0.05)。

表1 不同CEEG分级患者GCS及APACHE-Ⅱ评分的比较(x±s)CEEG分级例数GCS评分APACHE-Ⅱ评分Ⅰ级1014.20±0.846.20±1.30Ⅱ级812.80±0.8412.40±3.65Ⅲ级109.80±1.30**△16.80±5.81*Ⅳ级126.75±2.52**▲19.88±6.01**Ⅴ级33.50±0.71**▲#29.00±1.41**△ 注:与Ⅰ级患者比较*P<0.05,**P<0.01;与Ⅱ级患者比较△P<0.05,▲P<0.01;与Ⅲ级患者比较#P<0.05

2.3 CEEG分级与GCS评分的相关性分析 CEEG分级与GCS评分呈负相关(r=-0.944，P<0.001)。CEEG分级与APACHE-Ⅱ呈正相关(r=0.824，P<0.001)。

2.4 CEEG分级与临床预后的关系 见表2。根据CEEG分级将患者分为EEG良好患者18例，良好转归16例(89%)、不良转归2例(11%)和死亡0例；EEG不良患者25例，良好转归12例(48%)、不良转归10例(40%)和死亡3例(12%)。与EEG良好患者比较，EEG不良患者GCS评分显著降低(P<0.05)。

表2 不同CEEG分级患者的临床预后(例,%)良好转归不良转归死亡GCS评分EEG良好组(n=18)16(89)2(11)019.22±3.87EEG不良组(n=25)12(48)10(40)3(12)15.32±4.69* 注:与EEG良好组相比*P<0.05

3 讨 论

对评价危重孕产妇脑功能状态的研究，一直是提高危重孕产妇抢救成功率，改善母婴健康的关键。2013年世界卫生组织进行了一项关于妊高症的回顾性研究[7]，分析指出目前关于重度子痫及子痫前期的文献太少，在这项研究中没有中国的流行病学资料，所以国内应该加大研究的力度。国外研究[8-9]表明，不同地区危重孕产妇ICU的收住率有明显差别。本研究显示，我院孕产妇收住ICU常见原因依次是妊娠高血压综合征(包括重度子痫前期、子痫、产后子痫、妊娠脂肪肝、HELLP综合征)、产科出血(胎盘早剥、前置胎盘、胎盘植入、产后出血)、羊水栓塞、原发性癫痫、先心病，妊娠合并脑血管意外，与国外报道[10]一致。妊娠高血压综合征是产科常见妊娠并发症之一，其发病率在我国为9.4%～10%，妊娠高血压综合征造成孕产妇病死率为4.2/10万，占死亡总数的9.3%，是孕产妇和胎婴儿死亡的重要原因之一[11]。发生妊娠高血压综合征时，由于血管的痉挛性收缩，外周血管阻力增高、心排血量减少，从而造成组织脏器灌注不足、缺血、缺氧及水肿，患者可表现为头痛、烦躁不安甚至抽搐等先兆子痫、子痫的临床表现；由于妊娠期凝血因子增加、血小板功能亢进、内源性纤溶酶原激活剂水平降低，血液系统处于高凝状态；加之分娩时会大量出汗、失血，有效循环血容量骤减，血液黏稠度增加，血流动力减慢，极易出现颅内静脉窦血栓形成[12]；此外子痫发作时可加重脑缺血、缺氧甚至脑血管破裂出血。危重孕产妇患者病情凶猛，变化迅速，直接关系到孕产妇和胎婴儿的安全，因此，准确判断危重孕产妇脑功能状态，不仅有助于准确判断患者的预后，对于指导抢救和给予及时有效的治疗尤为重要。

目前评价脑功能损伤程度和预测预后的主要手段是头颅CT、MRI等影像学检查、GCS评分及临床检查[13]。由于ICU患者病情危重，不宜搬动外出行影像学检查，尤其病情发生变化时外出复查CT或MRI等检查更是受到限制，早期CT检查大部分患者除了排除脑出血外，在早期诊断脑梗死方面证据不足，对指导临床抢救价值有限，而MRI检查由于对矢状窦和海绵窦等较小和较复杂的静脉窦显示不清，在诊断妊娠高血压综合征合并静脉窦血栓形成时有一定局限性[14]。GCS评分临床使用方便，但由于评分受客观和主观因素的影响而使评分易出现误差[15]；临床检查具有方便快捷的优势，临床上仍广泛使用。而CEEG监测脑功能变化评估脑损伤程度，具有方便、快捷的优点，相对于出血性疾病CEEG对缺血更为敏感，在早期诊断缺血性脑卒中方面有一定优势[16]，尤其是对非惊厥性癫痫发作或非惊厥性癫痫状态可指导ICU医师提前采取干预措施，防止抽搐等严重事件及其并发症的发生。因此，CEEG结合影像学检查，可从脑功能和形态学上，较为准确地评价危重孕产妇患者CNS的功能和预后。本研究结果表明，CEEG分级与GCS评分呈负相关(r=-0.944，P<0.001)，CEEG分级越高，GCS评分愈低，患者意识障碍程度愈深。CEEG分级与APACHE-Ⅱ呈正相关(r=0.824，P<0.001)，EEG分级越高，APACHE-Ⅱ评分愈高，患者病情愈重，预后愈差。在临床预后方面，EEG不良组的GCS评分较EEG良好组明显降低，具有统计学意义(P<0.05)，提示通过CEEG可以评估患者病情严重程度以及评估预后，这与王娟等[4]研究相符。

综上所述，在ICU对危重孕产妇患者实施CEEG在脑功能变化早期预警中起重要作用，而且对指导治疗和评估预后提供准确的脑电生理信息具有重要的临床价值。

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Study on cerebral function and prognostic prediction of continuing bedside electroencephalogram in critically ill obstetric patients

ZOUXiu-li,WUTie-jun,CUIYu-jing,etal.

DepartmentofIntensiveCareUnit,LiaochengPeople’sHospitial,Liaocheng252000,China

Objective To discuss the clinic value of continuing bedside electroencephalogram (CEEG) on evaluating cerebral dysfunction change and prognosis in critically ill obstetric patients.Methods A prospective research method was adopted, 43 critically ill obstetric patients were given CEEG, continuous monitoring time>6 h. The severity degree of condition was evaluated by GCS and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-Ⅱ(APACHE-II). Results The GCS score of patients decreased with the increase of CEEG series, while APACHE-Ⅱ score increased step by step. Compared with the Ⅰ level patients, the GCS scores of Ⅲ, Ⅳ and Ⅴ levels patients were significantly decreased, APACHE-Ⅱ of Ⅴ level patients was significantly increased (P<0.05-0.01). Compared with the Ⅱ level patients, the GCS scores of Ⅲ, Ⅳ and Ⅴ level patients were significantly decreased, APACHE-Ⅱ of Ⅴ level patients was significantly increased (P<0.05-0.01). Compared with the Ⅲ level patients, the GCS scores of Ⅴ level patients was significantly decreased (P<0.05). CEEG grading and negatively correlated with GCS score (r=-0.944,P<0.001). CEEG classification with APACHE-II scores were positively correlated (r=0.824,P<0.001). Compare with the good EEG group, the bad EEG group of patients with GCS significantly decreased (P<0.05). Conclusion CEEG monitoring can accurately assess the severity degree of condition and outcome evaluation in obstetric patients

obstetric patients；cerebral function；continuing electroencephalogram

聊城市科学技术发展计划项目(2014GJH24)

252000聊城市人民医院ICU

吴铁军

R714

A

1004-1648(2017)01-0020-04

2015-12-01

2016-01-18)