夜间呼吸困难查因1例报告

陆昊 范晓红 王春

夜间呼吸困难查因1例报告

陆昊 范晓红 王春

病例资料

患者男性，81岁，2012年07月份因“夜间阵发性呼吸困难半月”于2012-07-30入院。患者近半月来夜间常出现气喘、极度呼吸困难，有憋醒，伴濒死感，发作前往往有剧烈咳嗽、咽干明显、自觉喉中有痰无法咳出，发作时可闻及喉鸣音，同时夜间打鼾十分明显。既往有高血压病史。入院查体：T 36.4℃，R 20次/分，P 71次/分，BP 130/60mmHg，BMI 29.4Kg/m2，神清，双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，心率71次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。入院诊断：① 夜间呼吸困难查因；② 高血压病2级(中危组)。

患者入院后查血常规、肝肾功能电解质、心肌酶、TNT、BNP、心电图、胸部CT、电子喉镜、CRP、24小时动态心电图、24小时动态血压均正常；食入物及吸入物变应原：阴性；肺功能：中度混合性通气功能减退(FEV1占预计值77.3%，FVC占预计值73.4%，FEV1/FVC 76.62%)，支气管舒张试验示FEV1改善率为9.4%(<12%)，PEF变异率为-1.8%(<20%)；心脏彩超：左心房增大，二尖瓣轻-中度、三尖瓣轻度反流，二尖瓣环钙化，左室舒张功能减退，轻度肺动脉高压(35mmHg)，EF 60%；呼吸睡眠监测：轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(呼吸暂停低通气指数为8次/h，最低血氧87%)，治疗上予扩张支气管、改善生活方式等。患者入院后逐渐出现吞咽时咽喉部异物感，夜间会突发咽干、自觉有痰无法咳出，先后4次出现夜间发作性呼吸困难，伴憋醒，有濒死感，有时伴有指脉氧下降(最低54%)、血压升高明显(最高187/98mmHg)，有时发作时可闻及喉鸣音，无吞咽困难、进食梗阻感，无反酸、烧心、反流等，每次发作肺部听诊均无异常。用轻度的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征无法解释上述症状，故行电子胃镜：萎缩性胃炎，HP阴性，复查胸部CT较前无明显变化，为排除内镜阴性的胃食管反流病，行24小时食道压力测定+PH值监测：UES压力降低，食管PH监测可见异常酸反流，其中反流时间>5min次数明显增多(12次)，PH值小于4的时间243分钟、占17.1%，最长反流时间52.7分钟，PH最低达到0.8，DeMeester得分：45.04(正常值小于14.72)。结果符合内镜阴性的胃食管反流病的诊断，治疗上予口服质子泵抑制剂及促进胃肠动力药，患者咽干症状及吞咽时咽喉部的异物感很快缓解，未再出现夜间突发的呼吸困难，病情好转出院。出院诊断：① 胃食管反流病；② 轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；③ 高血压病2级(中危组)。患者出院后每周来我科随访，夜间突发呼吸困难的频率明显减少(出院后一个月期间共发作3次)，且每次发作仅持续数秒，同时患者夜间打鼾症状较前明显减轻，出院一个月后再次入院复查多导睡眠监测提示：正常。继续服用质子泵抑制剂及促进胃肠动力药治疗，后未再发作突发的呼吸困难及咽喉部异物感等不适。

讨 论

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)除有典型的烧心、反酸、反流等症状外，还可表现为哮喘、夜间呼吸暂停、慢性咳嗽、喉头不适等食管外症状[1]。本例患者即存在夜间发作性呼吸困难、夜间睡眠呼吸暂停及喉头不适的食管外症状，我们在临床工作中遇到难以解释的呼吸困难、睡眠障碍等情况时，需要考虑到GERD。GERD患者中约70%为非糜烂性胃食管反流病( non-erosive esophageal reflux disease，NERD)，常常因内镜下无Barrett食管及食管黏膜糜烂或破损而漏诊，本病例中患者即属于此类，因此对于怀疑有GERD的胃镜检查正常的患者，24小时食道压力测定+PH值监测是诊断的关键。近年来的研究证实GERD与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS)之间存在潜在联系，在老年人中对OSAS合并GERD的病例少见报道。GERD是OSAS发生的主要危险因素之一，同时也是OSAS的合并症和并发症[2]。GERD是OSAS的基础或促成因素[1]。在没有胃食管反流病(GERD)、经过治疗的胃食管反流病和胃食管反流病这三组研究对象中，胃食管反流病组出现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的症状的机率较另外两组明显增高[3]。在治疗GERD合并OSAS的患者方面，抑酸治疗的效果得到肯定，患有GERD和轻度OSAS的患者，抑酸治疗除了可以改善上呼吸道的异常情况，还是从主观及客观方面改善睡眠质量的措施[4]。在同时患有GERD和OSAS的儿童中，经过短时间的质子泵抑制剂的治疗后，呼吸道阻塞事件发生减少，这也暗示着呼吸暂停和反流之间的存在着一些因果关系[5]。关于抑酸治疗在老年人OSAS合并GERD患者中的效果罕见文献报道，本病例中患者经抑酸治疗后GERD及OSAS的病情均得到改善，与上述文献结论一致。

[1] Sugawa T,Fujiwara Y,Okuyama M, et al.Prevalence,diagnosis and treatment of extraesophageal manifestations of GERD[J].Nihon Rinsho，2007, 65(5):946-950.

[2] 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)[S].中华结核和呼吸杂志，2012,35(1):9-12.

[3] Emilsson OI,Janson C,Benediktsdóttir B, et al.Nocturnal gastroesophageal reflux, lung function and symptoms of obstructive sleep apnea: Results from an epidemiological survey[J].Resp Med， 2012,106(3):459-466.

[4] Orr WC, Robert JJ, Houck JR, et al.The Effect of Acid Suppression on Upper Airway Anatomy and Obstruction in Patients with Sleep Apnea and Gastroesophageal Reflux Disease[J]. J Clin Sleep Med， 2009, 15(4):330-334.

[5] Wasilewska J, Semeniuk J, Cudowska B, et al.Respiratory response to proton pump inhibitor treatment in children with obstructive sleep apnea syndrome and gastroesophageal reflux disease[J]. Sleep Med， 2012，13(7):824-830.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.055

210008 江苏 南京，南京鼓楼医院

王春，E-mail:daidao19_01@sina.com

2016-08-18]