经胸肺超声B线的研究

卢玉婵 周显礼

经胸肺超声B线的研究

卢玉婵 周显礼

肺脏作为含气器官，通常被认为是超声检查的盲区，但随着超声医学技术的不断进步和发展，肺超声的应用逐渐被关注。由于超声波在肺表面产生反射，会形成一种水平走行的胸膜混响伪像，称为A线。有研究表明，其实它是由于肺内空气和组织液的体积发生改变而产生的[1]。

在1998年，国外研究者用超声检查肺部时，首次提出了从肺壁界面发出的多重的，双边的传播至前外侧胸壁的彗星尾征，也称为B线，认为其有助于鉴别急性心源性肺水肿与慢性阻塞性肺疾病[2]。之后相关报道不断涌出，证明它其实是一种超声混响伪像，其超声图像特征是从胸膜线发出的激光束样的高回声带，垂直向屏幕底部无衰减的延伸，随着呼吸运动而移动，因遮挡了A线，称为B 线[3-4]。B线的存在反映出胸膜及肺间质的病变，肺内气体含量减少时，B线的数量会增加，其数量与小叶间隔的厚度以及肺纤维化的增厚有关[4]。有学者提出，如果某区域的声像图显示为大量高回声，且包含多量相互融合的B线，可认为该区域内的B线数量为10条，相对应的肺组织称为“白肺”，在影像上该部分肺组织呈现毛玻璃样改变[5-6]。

B线的检测

肺部超声检查时通常根据患者病情选择坐位与卧位，以腋前线、腋后线为界，分别对每侧肺脏的前胸、侧胸及后胸区进行扫查，观察并记录B线条数最多的切面的B线条数[7]。

B线通常出现在肺水肿，肺纤维化，肺炎或者急性呼吸窘迫综合征的患者中，健康人也可能会出现单根的B线[5,8]。关于B线的数量，有学者提出与积液的量直接相关，积液量越大，B线数量越多[9]。傅小云等人[10]通过对20例重症患者进行肺超声检查及血管外肺水指数测定，定义B线评分小于5分为正常，结果发现，B线评分与氧合指数呈负相关，与血管外肺水呈正相关，认为肺超声B线评分有助于监测血管外肺水的增加，指导治疗。黄向红等人[7]对85例间质性肺疾病患者和44例非间质性肺疾病患者进行肺超声及高分辨率CT检查，发现间质性肺疾病患者中，85.88%的患者一个切面有4条以上的B线，超声的敏感度和特异度分别为97.1%和97.3%，且超声与CT的一致性较高，认为超声可作为初筛间质性肺疾病的方法。

虽然B线已经被证实对疾病诊断有很好的准确性，但它还是会受操作者的主观因素影响，比如计算B线的数量时，即使将多量融合的区域既定为10条B线，在其他区域，不同观察者间仍然会有偏差。Kenton L[11]等人运用三种计数法定量检测胸膜的B线，评估观察者之间的一致性，结果发现第三种方法(不需要计算完整呼吸周期的B线，选取在B线显示最多的时候计算，如果出现白肺，记成10根，如果部分B线融合，则根据融合部分所占比例乘以10加上剩下的B线，则为最后的总数)比较容易操作， 也提高了观察者间的一致性。而Laura J 等人[12]为了最大限度的排除操作者主观因素的影响，进行了前瞻性研究，首次提出依靠超声仪器软件进行自动评分，将每侧肺脏划分为四个区域，前上区、前下区、侧上区和侧下区，以两名医师的平均评分为标准，结果发现90%的自动评分与平均评分相符，为我们在计算B线数量上提供了一种比较客观的方法。但考虑到其样本量小及医师需要较长时间适应此项操作的局限性，关于这项技术还有待于以后的进一步大样本研究。

肺超声B线在临床的应用

一、心力衰竭

虽然对于非卧床心衰患者的医学技术和治疗设备在不断发展，但是出院后患者的死亡率和再次入院率还是相当地高[13-14]，并且近来慢性心衰的死亡率有所增加[15]。主要的死亡原因是心衰患者伴发心源性肺水肿，肺间质和肺泡腔的积液量不断增加导致的。及早发现及治疗肺淤血可避免患者的住院。此外，准确地定量评估肺间质积液量也有助于选择最佳的排积液时机，避免患者再次入院。

肺超声评估肺淤血具有快捷，有效且半定量分析的特点。有报道指出[15]，肺超声鉴别心源性急性呼吸困难和非心源性呼吸困难的敏感性达97%，特异性达97%，明显优于临床体格检查，单独胸部X线检查或者心房钠尿肽检测，是诊断肺淤血的一种有效手段。国内胡敏等人[16]通过研究心衰患者(40例)、慢阻肺患者(22例)及健康人(10例)的肺部超声表现，发现B线数量大于5条诊断充血性心衰的敏感性为90%，特异性为78%，心衰患者治疗前后B线的差异具有统计学意义，并且B线对鉴别心源性与慢阻肺性呼吸困难有较高的敏感性和特异性，值得推广。国外Platz 等人[17]分析195名心功能为Ⅱ-Ⅳ级的心衰患者，将患者前胸划分为8个区域分别进行检测，通过观察B线的数量进行肺淤血严重程度的估计，认为肺超声的B线有助于心衰患者的病情评估。另外有文献指出，肺超声应用方面的优势是通过B线对液体量的预测，可决定患者是否需要再次入院，以及预测心衰患者的死亡[18-19]。

风湿免疫性疾病

间质性肺疾病有多种致病因素，包括自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎(RA)、硬皮病(SSc)、多发性肌炎和皮肌炎、结缔组织性疾病、系统性红斑狼疮(SLE)，以及感染因素、矿物性粉尘因素、药物因素等，但研究表明，约有一半的病例是自发性原因引起的[20]。高分辨率CT是诊断有呼吸道症状或者异常肺功能患者的肺脏的标准放射学技术，它能优先于胸部X线发现肺脏的改变，而超声检查在检测肺纤维化，支气管炎，或者气胸方面有一定的研究进展[8,21-25]。黄向红等人[7]的研究中发现，超声诊断间质性肺疾病的敏感度和特异度分别为97.1%和97.3%，与高分辨率CT的一致性较高，可作为初筛间质性肺疾病的方法。国外Moazedi-Fuerst等[26]将45名风湿免疫性疾病患者(RA=25，SSc=14，SLE=6)和40名健康人分别进行肺超声及高分辨率CT检查，对比分析发现，患者组100%存在B线，55% 伴有胸膜下结节，95%出现胸膜的增厚，与健康组的差异具有统计学意义，因此认为经胸肺超声可作为检测风湿性疾病患者早期的间质性肺疾病的一种敏感的非侵入性手段。另外， Moazedi-Fuerst等人[27]还针对64例RA患者的肺脏进行了单独的研究，发现28%的患者出现B线或胸膜结节，其敏感性为97.1%，特异度为97.3%，同样认为经胸超声是用于筛查类风湿性关节炎患者早期肺脏结构改变的一种价格合理且安全的技术。

展 望

国外有学者[4,28]提出，当B线间距为7mm时，可能是由于小叶间隔增厚导致的，提示间质性肺水肿；当B线间距为3mm时，可提示肺泡性肺水肿。但是笔者认为，对于大多数医师来说，识别7mm或3mm 的B线间距是很困难的，因为本身相邻两条B线的间距是不均一的，并且B线会随着呼吸移动，要准确检测其数量是费时费力的。因此，这种方法还有待研究。那么，除了计算数量和间距之外，B线的长度是否可以作为诊断疾病的另外一种方法呢？

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.045

150086 黑龙江 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第二医院住院处超声科

周显礼，E-mail: zhouxianli@ems.hrbmu.edu.cn

2016-08-25]