股骨近端骨折的临床手术治疗发展的分析及理想

杨莉平，苏 伟，赵劲民

（广西医科大学第一附属医院创伤骨科手外科，广西 南宁 530021）

股骨近端骨折的临床手术治疗发展的分析及理想

杨莉平，苏 伟，赵劲民

（广西医科大学第一附属医院创伤骨科手外科，广西 南宁 530021）

股骨近端骨折手术在临床上应用已有一段时间，其手术治疗在不断的发展。本研究通过查阅文献的方式，股骨近端手术的类型进行分类，并根据分类特点总结出近年来的治疗进展，对于不同类型的股骨近端骨折都进行了阐述。本研究希望对于股骨近端骨折手术临床治疗和发展起到一定的指导意义。

股骨近端骨折；手术；分析

股骨粗隆间骨折损伤机制主要以间接外力伤为主，股骨颈骨折大多是由于骨质疏松[1]，患者未需很大的暴力都可以发生，而青年则是疲劳骨折或高处跌落致伤及严重损伤如车祸所致，股骨头骨折是因较强的间接暴力所致。

1 股骨近端骨折的类型

1.1 A型股骨粗隆间骨折呈关节面与关节囊外骨折

其中A型又可分为三种类型，A1、A2和A3。

A1是经转子间简单骨折，内侧骨皮质良好，外侧骨皮质良好，又细分为远转子间骨折、通过大转子骨折和通过小转子骨折。

A2型：经转子粉碎性骨折，内侧骨皮质破裂，外侧骨皮质良好。

（1）一骨块骨折。

（2）多个骨块骨折。

（3）小转子沿下超过一公分。

A3型：反庄子间骨折，外侧骨皮质破裂。

（1）斜型骨折。

（2）横型骨折。

（3）粉碎骨折。

B型：股骨颈骨折呈关节囊内，关节面外骨折。

C型：股骨头骨折呈关节面与关节囊内骨折。

AO分型股骨粗隆间骨折。

1.2 股骨颈骨折GARDEN分型[2]

1.2.1 Ⅰ型不完全骨折

1.2.2 Ⅱ型无移位的完全骨折

1.2.3 Ⅲ型部分移位的完全骨折

1.2.4 Ⅳ型完全骨折、完全移位

1.3 股骨头骨折的分型[3]

1.3.1 Ⅰ型隐匿性骨折或完全骨折，非负重关节面的压缩性骨折

1.3.2 Ⅱ型无移位的完全性骨折

1.3.3 Ⅲ型负重关节面的压缩性骨折，有移位的压缩性骨折，伴或不伴髋关节脱位（前或后脱位）

1.3.4 Ⅳ型伴股骨颈骨折，或/和伴髋臼型骨折的III型骨折、骨折伴中心型移位

黄祖成[4]等，对正常成人防腐髋关节标本68例，进行研究，股骨髓内进钉点对股骨近端血供的影响，而并非旋股外侧动脉代偿旋股内侧动脉在其手术的损伤。

2 并发症

内固定物断裂和松动分离，Z效应中心移位，以及植入物周围骨折等[5]易常见之并发症。

2.1 骨不连

老年患者的股骨颈骨折常由骨密度质量疏松，故仅低能量可致骨折，原骨质较差，可能术后常出现延迟愈合及畸形愈合，甚至骨不连现象发生。

2.2 缺血性股骨头坏死

非移位骨折AVN2.5%

2.3 内固定切出

拉力螺钉置于中心应该靠下的位置，轴向及扭转刚度可由该位置提供，尖顶距是测量螺钉尖部至股骨头关节面中心的距离。

2.4 内固定周围骨折

显著可减少此类并发症。

3 手术治疗

在丹麦，Nyholm[6]医生对3517股骨近端骨折患者研究，按手术治疗，进行的时间发现死亡率与手术延迟时间密切相关。目前，随着内固定物及假体出现与改进，能为进一步治疗创建具好的条件，患者接受手术治疗后可尽快进行康复治疗及功能锻炼，减少院内并发症，手术治疗成为必要的趋势。当前国内外对于股骨近端骨折的手术治疗方法有空心钉三枚钉固定，空心钉加钢板固定，DHS动力髋螺钉等等方法进行手术治疗。

3.1 空心钉治疗

江华[7]等采用空心钉对股骨近端骨折35例患者治疗，优良率占91.4%，提高愈合率。

3.2 钢板加空心钉

手术简单，术中出血少，固定可靠，恢复良好，使近期疗效满意等优点。手术方法[8]：取髋关节外展路入，暴露大转子外侧及股骨上段外侧，骨折部位复位，牵引下肢，尽可能复位骨折块，使用克氏针临时固定骨折块，术闭于缝合外侧肌，关闭切口。Din[9]等人对37例患者进行钢板加空心钉固定术结果，优27例，良4例。李红生[10]等用该手术方法对43例患者进行治疗。

3.3 DHS

拔出，折断，骨不连，失败率高，对于严重骨折及骨质疏松病人不宜造用DHS。李海东[11]等用该手术方法对股骨近端骨折进行治疗，报告示愈合时间缩短。

3.4 股骨近端解剖钢板治疗

吴昊[12]等用该手术方法从22例与PFNA2 相比较，报告该手术方法及PFNA创伤小，PFNA治疗者允许早期负重，骨折愈合加快，但骨折疏松患者及内固定切割风险高的患者，锁定钢板固定术是现有技术的有益补充，除髋关节保守之排除人工关节置换术外。向[13]等显示骨折断端必须在骨痂形成时才能允许患者进行有效复重行走。

3.5 人工半髋关节置换术

高龄患者并存各种不同老年病及内科疾病，不宜长期卧床，适于半髋置换，手术方法为检查稳定性，屈曲活动，评估关节有无脱位，认为安装合适，止血，缝合关节囊，逐渐缝合切口。胡豇[14]等用人工关节置换术对高龄股骨转子间不稳定骨折20例进行治疗。

3.6 PFNA

用PFNA方法进行骨折切开复位后，骨折稳定，可以早期活动，减少并发症。手术方法：[15]王旭东[16]等，用该手术方法对76例患者进行治疗，优良率达97%示PFNA治疗股骨近端骨折较理想的内固定材料。张军强[17]等用PFNA对82例中的36例患者进行手术治疗，与髓外钉治疗的46例患者进行比较，PFNA手术切口小，出血量少，时间短，固定稳定，功能全段炼牢，髋关节功能恢复较好。骨质疏松患者不适合用PFNA治疗。

3.7 人工全髋关节置换术

手术方法：[18]根据合适的假体类型，健侧卧位，取患侧髋关节外侧切口，切口长度约12公分，分离髋关节后软组织，显露后关节囊T型切开后清除后侧大部关节囊组织，约于小转子上1.5公分外垂直于股骨颈截骨，取出股骨头，常规安装髋臼假体及内衬，取合适的前倾角依次采用开口器开口，扩大骨髓腔，王森[19]等用该手术方法对10例股骨头坏死合并股骨近端骨折患者进行手术治疗，优良率90%，对髋关节功能恢复得到理想的效果。

4 小 结

本综述仍有尚未阐述的地方，省略其他固定的方法，对一些合并的骨折也没包含在内。对个异性的患者依据个案进行不同的治疗，而术者如何因人而异，科学仍对相关的专业人员，做出正确的将关于所面临之首要问题，开出及改进固定器。此外，髋关节预后的功能评估[20]将有科学性的建立，研究生物力学[21]得到的结果结合器械的制造，固定器及假体产品考虑到生物力学观点方面的深造以成为国内外目前研究的主要方向。

总体来说，股骨近端骨折情况，固定与手术选择方式比较广泛，一些学者认为PFNA及人工髋关节置换术的长期效果[22]比较显著，由于当前这两种手术，手术技术要求的比较高，而各方面的条件要求的比较规范化，故新的治疗理念待[23]。体制上，对国家人民而言，企业及研究机构配合，密切结合一体制，形成产、学、研的机制。更科学的促进研究所的研究成果，通过企业，能顺利的产业化，根据生物力学的成果有效的使患者受到利益。并同一时间，应该使原有的国内的产品质量改进，发展动态及社会需求及时跟踪。最终，实际治疗中，选择术者最擅长的手术方式，衡量利弊，对患者个体性的选择最合适的方案已便获得长期优良的效果。

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本文编辑：吴 卫

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ISSN.2095-8242.2017.21.4051.02