浅谈肥胖患者临床麻醉工作的挑战和应对策略

梁 爽，胡 丹

（湖北医药学院药护学院麻醉专业2012级，湖北 黄石 435000）

浅谈肥胖患者临床麻醉工作的挑战和应对策略

梁 爽，胡 丹

（湖北医药学院药护学院麻醉专业2012级，湖北 黄石 435000）

目的初入临床麻醉实习，便已经知晓肥胖患者在临床麻醉工作中的特殊性，加之肥胖的发病率有着逐年上升的趋势1，我们应该给予肥胖患者麻醉以足够的重视，以保障患者的安全和麻醉的质量。方法 本文通过对过往文献进行综述的方式，了解肥胖患者的病理生理改变以及围术期麻醉的注意事项。结果 肥胖患者麻醉风险高，变化快，个体差异大。结论 对于肥胖患者的麻醉，没有固定的最佳方案，只有仔细分析权衡利弊后最适合患者的方案。

麻醉；肥胖

肥胖已经是全球化的问题了，麻醉医生的工作中所面临到的肥胖患者的数量也是与日俱增。肥胖患者的一系列病理生理改变给麻醉带来的影响不容小觑，这篇文章想跟大家聊一聊临床工作中对于肥胖患者的麻醉方案设定有什么特殊。

1 肥胖患者呼吸系统的改变和特点

1.1 上呼吸道的改变

肥胖患者会有未被固定在口腔和咽腔骨性结构中脂肪沉积，这些脂肪沉积会引起口咽腔的狭窄且活动度高2；肥胖患者的腭张肌、颏舌肌和舌骨肌等肌肉功能减退，扩张作用减弱，以上两点表示肥胖患者更易出现上呼吸道梗阻现象。

1.2 下呼吸道的改变

向心型肥胖的患者胸部、腹部脂肪层增厚，致使腹内压升高，膈肌上抬，胸扩的顺应性降低，导致肺功能指标降低3，其中BMI对FRC的影响尤为严重。当仰卧位后以上改变加剧，严重的会导致V-Q比失调，换气功能障碍。同时，由于腹内压的升高，肥胖患者反流误吸的风险也会随之增高，且由于患者肥胖，胃内容物PH值更低，发生反流误吸后果将更加严重。

1.3 气道内在改变

肥胖患者体内炎性产物产物和炎性因子，导致了气道反应性增高。女性在雌激素作用下气道高反应性表现更为明显。气道反应性增高会直接导致小气道痉挛，支气管哮喘，气体交换障碍，V-Q比失调。

1.4 肥胖患者循环系统的改变和特点

肥胖患者多有脂质代谢紊乱，且慢性缺氧刺激可以加速骨髓造血，由此可见肥胖患者增加血液粘性高；肥胖患者血容量，心输出量皆上升，心率上升不明显；由此提示每搏输出量增加，这些都提示了肥胖患者循环负担更重，长此以往易导致心肌损伤，冠心病，脑卒中风险较正常人高。

2 麻醉前评估

肥胖患者需仔细评估插管条件，张口度、甲颏距离、Mallampati分级、颈围，平日有无鼾症以及其他阻塞性睡眠呼吸暂停的症状，以及阻塞性睡眠呼吸暂停对肺功能的影响；对伴发阻塞性睡眠呼吸暂停一定避免诱导插管，采取完善的表面麻醉后清醒插管或纤维支气管镜引导插管为妥，喉头位置高、Mallampati分级III级以上，张口受限，甲颏距离过短，下颌过小则判定为困难插管，此时需根据医院情况准备相应插管用具（如可视喉镜、光棒、口咽、鼻咽通气道等）甚至采取清醒插管。评估患者是否有评估有无基础疾病，对可能存在心功能损伤或者高龄的患者应完善心脏脏彩超检查以具体了解患者心脏功能，了解患者既往手术过程中有无插管困难等麻醉意外状况出现。

评估完以上情况，不可耐受手术者（如心肺功能严重障碍）则经治疗改善一般情况后再进行手术；可耐受手术者，告知围手术期麻醉呼吸循环等风险发生风险（呼吸包括清醒插管，术后拔管延迟甚至气管切开等，循环包括心脑血管意外发生的概率），征得患者施行麻醉的同意。

3 椎管内麻醉中肥胖病人的管理

肥胖病人行椎管内麻醉时穿刺应使用15 cm的穿刺针，改为坐位穿刺，从脊柱中线脂肪较薄弱处穿刺更易成功。若存在定位不清，穿刺实有困难的情况下可采取超声引导下穿刺，没有条件适用超声引导穿刺或者仍存在穿刺困难的应立即改为全身麻醉。肥胖病人腹内压高的特点导致硬膜外静脉丛怒张，穿刺容易出血，穿此前需仔细评估患者凝血功能；硬膜外腔变窄，由此使得阻滞药量减少，阻滞平面变高，但由此也产生了肥胖病人容易硬膜外阻滞不全的问题，若阻滞不全发生，也应立即改为全身麻醉。若椎管内阻滞效果良好，则需严密监测麻醉平面，防止其过高，若患者呼吸循环受到影响泽需立即处理，吸氧给予血管活性药物，加强术中补液，完成手术。椎管内麻醉相较于全身麻醉，对于呼吸循环影响较小，术后并发症少，硬膜外留置导管使得术后疼痛更好管理，也是非常适合肥胖患者的麻醉方式。高位硬膜外时应复合气管内全麻加强通气，不同的术式需密切关注其特点（如剖宫产手术需警惕孕妇发生仰卧位低血压综合征）。

4 结 论

综上，对肥胖患者的麻醉永远是一项不断综合评估不断调整到最佳方案的极富挑战性的任务，不谈具体情境的麻醉方案都是不负责任的。这就需要我们麻醉医生详细了解病人的情况以及手术的方案，详细的评估风险，再来制定麻醉方案，术中仔细严密监测，术后绝不掉以轻心，充分认识到肥胖患者在每一个环节的关注点，配合外科医生完成手术，帮助患者达到最佳的治疗效果。麻醉医生，就是一个一直在路上的职业，路才刚开始走，请多指教。

[1] 杨胜富.肥胖的流行病学病理生理及治疗的研究进展[J].中国临床新医学,2016,9(4):358-362.

[2] 李卫东.肥胖患者耳鼻喉科手术的麻醉体会[J].基层医学论坛,2012,16(2):191-192.

[3] 赵 兵.肥胖患者腹腔镜手术分析[J].临床合理用药,2012,5(9B):117.

[4] 王尚明,萧素娟,朱荣军.不同麻醉方法在胖型腹腔镜手术患者中应用效果对比观察[J].现代诊断与治疗,2015,26(12):2820-2821.

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ISSN.2095-8242.2017.041.8115.02

本文编辑：王雨辰