儿童狼疮性肺损伤8例临床分析

张光莉 陈 明 孟庆清 田小银 王龙伦 罗征秀

重庆医科大学附属儿童医院 儿童发育疾病研究教育部重点实验室

儿科学重庆市重点实验室认 知发育与学习障碍转化医学重庆市重点实验室（重庆 400014）

儿童狼疮性肺损伤8例临床分析

张光莉 陈 明 孟庆清 田小银 王龙伦 罗征秀

重庆医科大学附属儿童医院 儿童发育疾病研究教育部重点实验室

儿科学重庆市重点实验室认 知发育与学习障碍转化医学重庆市重点实验室（重庆 400014）

目的分析儿童狼疮性肺损伤的临床特点。方法回顾分析2011年1月至2015年12月收治的8例以呼吸系统受累为首发表现的系统性红斑狼疮（SLE）患儿的临床资料。结果8例患儿的年龄6～15岁，男女各4例，均有咳嗽表现，发热7例，气促5例，咳痰5例，咯血3例，胸痛3例，呼吸困难3例，紫绀3例。狼疮性肺损伤类型分别为胸腔积液5例（62.5%）、急性狼疮性肺炎4例（50.0%）、慢性间质性肺炎2例（25.0%）、肺出血2例（25.0%）；其中7例患儿胸部高分辨CT检查主要有磨玻璃样影5例、胸腔积液5例、纵膈或淋巴结肿大5例、节段性肺实变4例。7例患儿经治疗原发病后呼吸系统症状及肺部影像改变迅速好转，1例合并肺出血者死亡。结论以呼吸系统受累为首发症状的SLE患儿临床表现缺乏特异性，易与呼吸系统感染混淆，但多合并其他脏器受累；胸部影像学以磨玻璃样影、节段性肺实变、胸腔积液多见。

系统性红斑狼疮； 肺损伤； 儿童

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种侵犯多脏器的自身免疫性结缔组织疾病，目前SLE所致肺部损伤已引起临床医师重视[1,2]。广义狼疮性肺损伤是指SLE患者出现的所有肺部病变，包括SLE患者在治疗过程中并发的各种肺部感染以及药物治疗引起的肺部损害等[1]；狭义狼疮性肺损伤是指SLE直接导致的肺部病变，即SLE肺部表现，包括肺-胸膜病变[1,3]，有研究发现，儿童狼疮性肺损伤发生率约为27.9%～ 50.0%[4-6]，儿童SLE有4%～15%以肺部表现起病[7-9]。由于临床上狼疮性肺损伤与肺部感染难以鉴别，病初症状常不典型，胸部影像学检查无特异性，所以早期诊断比较困难。为提高临床医师对狼疮性肺损伤的认识，现将8例以呼吸系统受累为首发表现的SLE患儿报告如下。

1 临床资料

收集重庆医科大学附属儿童医院2011年01月至2015年12月初次确诊SLE患儿，同时满足以下4个条件的患儿纳入本研究：①年龄＜18周岁；②诊断符合1997年美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）修订的SLE诊断标准[10]，疾病活动指数（systemic lupus erythaematosus disease activity index，SLEDAI）参照2011年儿童SLE诊疗建议[4]；③临床以呼吸系统症状为首发表现；④病史资料完整。

8例SLE患儿中，男4例、女4例，发病年龄为6～15岁，其中＜10岁5例（62.5%）；确诊年龄中位数为9岁。8例患儿入院前外院诊断慢性肺炎合并左侧胸腔积液1例、肺炎4例、肺炎合并贫血2例、重症肺炎1例。临床表现有咳嗽8例（100%）；发热7例（87.5%），热程中位数25 d（12～130 d）；其他呼吸系统表现有气促5例（62.5%），咳痰5例（62.5%），咯血3例（37.5%），呼吸困难3例（37.5%），胸痛3例（37.5%）；其他临床表现有乏力2例（25.0%），关节肿痛1例（12.5%）；而呼吸系统体征少见，其中湿啰音2例（25.0%），胸膜摩擦音1例（12.5%），呼吸音降低1例（12.5%）。

入院时8例患儿血常规提示白细胞计数均不高，7例（87.5%）有不同程度的贫血，2例（25.0%）血小板计数降低，C反应蛋白和降钙素原均正常。所有患儿均行尿常规检查，其中蛋白尿5例（62.5%），血尿3例（37.5%）。生化检查中，合并心肌损害3例（37.5%），肝功能损害1例（12.5%），肾功能损害2例（25.0%）。2例行痰胃液检查含铁血黄素阳性、巨噬细胞阳性；8例患儿痰培养均无异常；5例行痰胃液找TB、TBPCR均阴性；3例行真菌-D-葡聚糖试验检查无异常。3例患儿血气分析均提示低氧血症。8例患儿行心脏及腹部彩超示心包积液4例（50.0%），腹腔积液4例（50.0%）。

8例患儿入院前均于外院积极抗感染（4例使用三代头孢菌素、2例使用青霉素类、1例使用三代头孢菌素联合阿奇霉素、1例使用二代头孢菌素）及对症治疗4～20余天；6例（75.0%）患儿症状无明显缓解、2例患儿呼吸道症状加重入院。入院后呼吸道感染相关病原学检查均阴性，并继续抗感染治疗1～2周临床表现无缓解。

1例9岁男性患儿Coombs试验（+），合并肺出血，疑血液系统恶性疾病，但骨髓细胞学检查正常，追问病史有面部皮疹、口腔溃疡、反复发热，后行自身抗体等检查明确为狼疮性肺出血，SLEDAI评分8分；1例合并肺出血的14岁男性患儿，有多脏器受累表现（心、肝、肾、肺、血液系统、甲状腺等），骨髓细胞学检查无异常、自身抗体检测提示多种抗体阳性，确诊为狼疮性肺出血，SLEDAI评分4分；1例6岁男性患儿咳嗽4月余，肾功能检查提示肾脏损害，自身抗体等检查后明确为狼疮性慢性间质性肺炎，SLEDAI评分4分；4例患儿（3例女性，分别为7岁、8岁、13岁；1例男性，8岁）有多浆膜腔积液、多系统功能损害（血液系统、泌尿系统、循环系统等），完善相关检查诊断急性狼疮性肺炎3例、狼疮慢性间质性肺炎1例，SLEDAI评分分别为13分、7分、16分、 14分。1例15岁青春期男性患儿因咳嗽、渐进性呼吸困难、低氧血症，伴浮肿、高血压、肾功能损害，胸片提示双肺广泛渗出性病变，初步诊断急性肾小球肾炎重型、重症肺炎；患儿痰培养阴性、抗Sm抗体阳性，经激素冲击治疗3天复查胸片双肺病变吸收明显，病情稳定后完善肾穿刺确诊为SLE、急性狼疮性肺炎，SLEDAI评分6分。

8例患儿自身抗体检查中，抗核抗体阳性3例（37.5%），抗ds-DNA抗体阳性4例（50.0%），抗Sm抗体阳性3例（37.5%）。

除上述15岁男性患儿胸片证实肺炎以外，另7例患儿行胸部高分辨率CT（high-resolution CT，HRCT）检查。入院时胸部HRCT征象为胸腔积液5例（71.4%）、纵膈或肺门淋巴结肿大5例（71.4%），其次为节段性实变4例（57.1%）、胸膜增厚3例（42.9%）。按肺炎治疗1～2周后复查胸部HRCT发现，影像学改变为磨玻璃样5例（71.4%）、胸腔积液5例（71.4%）、纵膈或肺门淋巴结肿大5例（71.4%）、节段性实变4例（57.1%），其次为胸膜增厚3例（42.9%），同时见小叶间隔增厚2例（28.6%）、网格状影1例（14.3%）、充气不均匀1例（14.3%）。1例患儿病初胸片提示双肺广泛病变、肺水肿不除外，经治疗原发病3天后复查胸片明显吸收、肺纹理增多，2周后复查胸片提示双侧胸膜改变。

确诊S L E后，5例患儿给予甲基泼尼松龙15～20 mg/(kg·d)冲击治疗3天后，改甲基泼尼松龙1.5～2.0 mg/(kg·d)及吗替麦考酚酯口服，病情好转出院。2例给予甲基泼尼松龙15～20 mg/(kg·d)冲击治疗3天，联合环磷酰胺0.3 g/(m2·次)治疗2天，病情好转，狼疮活动控制后好转出院。1例患儿因呼吸困难，出现肺出血，确诊SLE后家长拒绝激素治疗1天后死亡。

2 讨论

SLE是一种异质性很强的疾病[11,12]，在儿童发病少见，其发病率与种族、地域相关[12-14]。国外报道其发病率为（0.3～0.6）/100 000[13]；我国台湾地区对16岁以下儿童大规模调查发现其发病率为（5.7～7.0）/100 000[14]，目前大陆地区尚无发病率或患病率报道。上海地区初诊SLE患儿中，女性高于男性，男女比例1：5[15]。本研究中，8例以呼吸系统首发的SLE患儿男女各4例，提示男女性别差异不明显，考虑可能与地域、人群差异及样本量太小有关。本研究中以呼吸系统为首发表现的SLE均以学龄期及青春期儿童为主，与Aggarwal 等[16]报道儿童SLE中95%患儿起病年龄＞5岁一致。

研究发现，SLE儿童肺损伤可发生于疾病任何时期，发生率为27.9%～50.0%[5-7]，推测与肺组织具有丰富血管和结缔组织，免疫复合物容易在肺、胸膜沉积有关[17]。本组狼疮性肺损伤患儿首发呼吸道表现以咳嗽、咳痰、气促最为常见，其次为咯血、胸痛、呼吸困难、发绀，但肺部体征并不显著，提示以呼吸系统受累为首发症状的SLE患儿临床表现缺乏特异性，易与呼吸系统感染混淆。

狼疮性肺损伤胸部HRCT改变以磨玻璃样影、节段性肺实变、胸腔积液以及纵膈或淋巴结肿大多见，同时也有小叶间隔增厚、网格状影以及充气不均匀征象。国外报道磨玻璃样影、结节、蜂窝肺、小叶间隔增厚是儿童间质性肺疾病最多见HRCT征象[18]。国内分析93例间质性肺疾病HRCT影像学表现主要为磨玻璃样影、马赛克灌注征，其次为支气管扩张、支气管壁增厚[19]。不同类型狼疮性肺损伤HRCT表现不尽相同，磨玻璃样影、实变、小叶间隔增厚是SLE胸部HRCT常见影像学征象[20，21]。本组患儿按肺炎治疗无效，炎症指标不高、痰病原检查阴性，合并浆膜腔积液、多系统受累，结合特有的影像学检查结果，完善自身抗体后明确诊断，提示胸部HRCT改变对临床医师考虑SLE肺损伤有一定参考意义。

糖皮质激素具有强大的抗炎和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础用药之一[22,23]。同时，细胞毒性药物、免疫抑制剂均可用于狼疮性肺损伤的治疗[24]。本组患儿经过正规甲基泼尼松龙冲击或甲基泼尼松龙联合环磷酰胺冲击治疗，5例加用口服免疫抑制剂，其中7例患儿临床及影像学均好转出院。说明尽早诊断狼疮性肺损伤，早期给予正确的治疗可提高生存率。

综上，对临床上以呼吸道表现就诊的学龄期患儿，如合并其他脏器受累，一般抗感染治疗无效，在除外感染后，应考虑其他潜在基础疾病可能；对于急性肺损伤患儿，若出现难以解释的低氧血症，可能是SLE肺损伤出血或急性狼疮性肺炎的重要线索之一，尽早行HRCT检查，有助于尽早诊断。早期发现并及时积极治疗狼疮性肺损伤可改善短期预后，而远期预后有待进一步观察。

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The clinical analysis of pulmonary injury in eight children with systemic lupus erythematosus

ZHANG Guangli, CHEN Ming, MENG Qingqing, TIAN Xiaoyin, WANG Longlun, LUO Zhengxiu (Children’s Hospital Aff i liated to Chongqing University, Chongqing 400014, China)

ObjectivesTo analyze the clinical manifestation of pulmonary injury in children with systemic lupus erythematosus (SLE).MethodsThe clinical data of 8 SLE children with onset of respiratory symptoms as the fi rst sign were retrospectively analyzed from January 2011 to December 2015.ResultsIn these 8 children (4 females and 4 males) aged 6 - 15 years old. All of them presented cough, and 7 cases had fever, 5 cases had anhelation, 3 cases had hemoptysis, 3 cases had stethalgia, 3 cases had dyspnea and 3 cases had cyanosis. The types of pulmonary injury were pleural effusion in 5 cases (62.5%), acute lupus pneumonitis in 4 cases (50.0%), chronic interstitial pneumonia in 2 cases (25.0%), and pneumorrhagia in 2 cases (25.0%). In 7 children who performed chest high resolution CT examination, it showed that 5 cases had ground-glass shadow, 5 cases had pleural effusion, 5 cases had enlargement of mediastinum or lymph nodes, and 4 cases had segmental pulmonary consolidation. After treatment of the primary disease, the respiratory symptoms and pulmonary images were improved rapidly in 7 cases, and one case died of pneumorrhagia.ConclusionThe clinical ministrations in SLE children with onset of respiratory symptoms as the fi rst sign were not specif i c, and it was usually confused with respiratory infection. However, it usually had other organs involved and the chest imaging was more commonly showed groundglass shadow, segmental pulmonary consolidation, and pleural effusion.

systemic lupus erythematosus； pulmonary injury； child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.01.002

2016-06-30）

（本文编辑：梁 华）

国家临床重点专科建设项目资助（No.2011-873）

罗征秀 电子信箱：luozhengxiu816@163.com