腹腔镜阑尾切除术中转开腹的原因及应对措施分析

陈金融，张 龙，刘振生

（防城港市防城区人民医院，广西 防城港 538021）

·临床交流·

腹腔镜阑尾切除术中转开腹的原因及应对措施分析

陈金融，张 龙，刘振生

（防城港市防城区人民医院，广西 防城港 538021）

目的探析腹腔镜阑尾切除术中转开腹的原因并制定应对措施。方法选取本院2011年06月～2016年06月收治的行腹腔镜阑尾切除术443例中的29例中转开腹患者为本次研究对象，总结并分析其中转开腹原因及应对措施。结果本次研究中，中转开腹率为6.55%，中转开腹的原因主要包括阑尾根部坏疽、阑尾肿瘤、阑尾周围严重黏连、腹腔广泛黏连、盲肠后位及术中出血等。结论123导致中转开腹的主要原因在于阑尾周围严重黏连及阑尾根部坏疽，在术中遇到特殊情况时应及时为患者进行中转开腹治疗。

阑尾炎；腹腔镜阑尾切除术；中转开腹

随着近代临床医学的不断发展，腹腔镜阑尾切除术以其创口小、易恢复等优点而逐渐被患者和医护人员所接受，但该手术在治疗时同样存在着缺陷，那便是中转开腹率[1]。有相关研究称[2]，腹腔镜阑尾切除术的中转开腹率在1%-6%之间，我院收治的443例行腹腔镜阑尾切除术中，共出现29例中转开腹患者，中转开腹率为6.55%。文章针对此情况，分析其开腹原因并总结应对措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年06月～2016年06月收治的行腹腔镜阑尾切除术443例中的29例中转开腹患者为本次研究对象，其中男15例，女14例，年龄21～77岁，平均（45.1±8.3）岁。所有患者中有腹部手术史者13例，分别为剖宫产6例，输卵管结扎3例，胆囊切除2例，消化道溃疡穿孔2例。术后病理诊断结果：慢性阑尾炎5例，坏疽性11例，化脓性9例，单纯性4例。

1.2 方法

所有患者皆行全身麻醉并气管插管，取平卧位，在其脐缘上方10 mm处切口，构建二氧化碳人工气腹并将压力控制在12 mmHg左右，以常规三孔法行腹腔镜阑尾切除术，如下。以脐缘处为观察孔，将穿刺器及腹腔镜插入，辅助操作孔为左下腹的反麦氏点，穿刺器放入5.0 mm，操作孔则为麦氏点处的位置，穿刺器放入10 mm。将患者的腹盆腔脓液全部吸除干净，将患者体位调整为头低脚高的状态，并向左倾斜30度，以分离钳及吸引器等将阑尾及其周围组织分离，阑尾系膜则用电刀沿阑尾体腔将其分离至根部，阑尾根部则用1～0丝线结扎，阑尾则由主操作孔中取出。根据术中腹腔脓液的具体情况，较多脓液的以生理盐水对腹盆腔进行冲洗，待其液体清亮即可。依据患者手术情况为其留置盆腔或右下腹引流。

2 结 果

2.1 中转开腹原因

在本次研究中，患者行中转开腹治疗的具体原因如下：根部坏疽者20例（68.97%）；出现严重水肿且与周围组织有紧密黏连者11例（37.93%）；阑尾位置过深者9例（31.03%）；手术过程中升结肠受损者3例（10.34%），小肠受损者2例（6.70%）；出现回盲部肿瘤者3例（10.34%）；手术过程中大出血者3例（10.34%），分别为阑尾周围组织渗血2例（6.70%）及阑尾动脉出血1例（3.45%）。其中存在2种或是2种以上而中转开腹者17例（58.62%）。

2.2 治疗方法

对于中转开腹者则应经右腹直肌行纵向下刀或麦氏切口。在中转开腹后，对阑尾根部坏疽的患者均采取间断缝合盲肠壁的方式进行处理，加固其盲肠壁的浆肌层，将引流管置放于其右髂窝。对于阑尾动脉出血的患者，则可将其阑尾动脉进行结扎处理，在将其渗血组织缝扎处理后方可继续进行阑尾切除术。对于严重黏连者则应仔细观察其局部解剖关系，慎重操作。对于损伤到小肠及升结肠者，则应当给予其肠修补术联合腹腔引流术进行阑尾切除，对于回盲部肿瘤者，则应采用回结肠吻合术与右半结肠切除术进行治疗。在术后出现切口感染者1例，出现早期炎性肠梗阻者1例，且经对症治疗后均已痊愈。本次研究中，所有患者在术后均顺利恢复，住院时间在1周～4周不等。

3 讨 论

3.1 行中转开腹原因归纳

在腹腔镜阑尾切除术中，行开腹中转治疗的主要原因便是阑尾根部坏疽及阑尾部位严重水肿并与周围组织紧密粘连两项，其中尤以阑尾根部坏疽所占的比例最大，在本次研究中高达（20/29）68.97%。当阑尾根部出现坏疽时，其组织结构一般较为脆弱，因此不可在其根部以丝线结扎或是使用钛夹，以免因此而将其阑尾周围组织切割破坏～。而阑尾部位严重水肿并与周围组织紧密粘连的患者亦相对较多，在本次研究中高达（11/29）37.93%。由于局部炎症而引发的水肿及组织粘连等，若采用镜下强行分离的方式则极易造成撕裂并导致患者肠破裂、穿孔，并导致其术后腹腔脓肿、肠瘘，针对此种情况则应及早进行中转开腹处理[4]。而由于腹腔镜能够为手术医师所提供的只是二维平面，因此在进行空间立体结果显示时往往会存在一定的视觉误差，而当患者存在阑尾位置过深或者显露欠佳的情况时则会导致手术极易损伤周围肠管及其他组织[5]。而在腹腔镜阑尾切除术中一旦出现术中出血情况则仅能依靠激光、明胶压迫、电灼等进行结扎和缝扎，难度系数较高，而这远不如开腹手术直接、准确、可靠。因此，LA术中发生大出血时一般处理较困难，常需中转开腹。肠道损伤及肠道肿瘤系阑尾与周围肠管炎症粘连致密，或术者配合、操作失误，致肠液渗漏，此时需立即开腹修补。术中置入腹腔镜后发现患者合并肠道肿瘤，因无充分的术前准备，不宜在腔镜下行肠道肿瘤手术。

3.2 应对措施

腹腔镜阑尾切除术作为阑尾切除的方法之一，目的在于仅进行阑尾部位的切除而不影响到患者的其他部位，而若是在进行手术的过程中因手术困难或者是其他意外情况而影响到了其他部位的处理则应当尽早的进行中转开腹治疗[6-7]。术前、术中充分注意以下问题，在保证手术安全、减少并发症发生的同时，降低中转开腹率是可行的：（1）术前仔细问诊、全面检查，不盲目放宽适应证：我们在开展初期，为推动新技术的开展，适应证放得较宽，由于经验不足，操作技巧欠缺，术前检查不全面，造成前期中转开腹率较高；我们认为，急性阑尾炎病程超过72 h，腹膜刺激征明显，考虑可能阑尾穿孔者，不宜行腹腔镜阑尾切除术；（2）强调手术配合，避免操作失误：要求术者及助手协调一致，动作娴熟，操作合理，对各种器械熟练应用；术者需经过严格、系统的培训，充分了解腹腔镜阑尾切除术的技术特点，有充分的技术对策，特别强调各种器械必须在直视下操作，尤其是电凝钩的活动范围绝不允许超出视野之外；（3）良好的心理素质和高度负责的医德：术者应将LA视为风险手术，不能因为施行过而掉以轻心，应不断积累经验，认真应对每一例手术，术中遇有困难、粘连重、意外时应冷静、细心、耐心地处理，不要急躁，部分病例通过耐心地处理是可以完成的。

[1] 向俊西,刘学民,刘 鹏,等.腹腔镜脾切除术门静脉系统血栓形成和中转开腹的危险因素分析[J].腹部外科,2015,28(6):389-393.

[2] 程 凯,周少波,贲大刚,等.急诊腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的危险因素分析及防范[J].蚌埠医学院学报,2011,36(12):1333-1335.

[3] 徐惠明,朱建伟,马利林,等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因及预防措施(附99例分析)[J].现代医学,2011,39(06):710-712.

[4] 黄 勇,朱宣进,刘建伟.腹腔镜结直肠癌切除术手术相关中转开腹的危险因素分析[J].岭南现代临床外科,2015,15(1):34-37.

[5] 曾利群.27例腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的原因分析及护理体会[J].求医问药:学术版,2011,09(12):587-588.

[6] 张伟耀,周 霞.腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术的并发症大样本对比分析[J].中国全科医学,2014,17(03):322-324.

[7] 杨大亮.腹腔镜和开腹阑尾切除术治疗急性阑尾炎疗效的比较分析[J].右江医学,2012,40(6):818-820.

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ISSN.2095-8242.2017.067.13095.02

陈金融（1981-），男，壮族，广西防城港人，本科，主治医师，研究发展方向：普外科，微创医学

本文编辑：赵小龙