腹腔镜阑尾切除术4450例分析

钟春林 刘文 向荣超 邓志刚 赵平武

腹腔镜阑尾切除术4450例分析

钟春林 刘文 向荣超 邓志刚 赵平武

目的 总结腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)的临床应用价值。方法 行腹腔镜阑尾切除术患者4450例。采用三孔法操作，阑尾系膜单极电凝，体外打结结扎阑尾根部，简易标本袋取出阑尾。结果 4413例成功完成LA，37例中转开腹，手术时间18～190分钟，平均(56.00±15.50)分钟；术中出血2～35 ml，平均(10．0±5.5)ml；术后住院1～12天，平均4.2天。术后切口感染10例，术后肠梗阻及术中肠道损伤各1例，无术后肠漏、残端瘘、腹腔脓肿、切口疝等手术并发症。结论 LA治疗阑尾炎安全、有效，创伤小，痛苦轻，术后住院时间短，康复快，并发症少。

阑尾炎； 腹腔镜； 阑尾切除术

随着腹腔镜技术和微创观念的深入，腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)在争议中得到改进与发展，应用范围日益扩大。1995年1月～2015年12月我院累计为4450例成人患者施行了LA，临床效果满意。现将结果报道如下。

对象与方法

一、对象

行腹腔镜阑尾切除术患者4450例，男2530例，女1920例，年龄15～86岁，平均年龄48.5岁，发病至就诊时间5～144小时。病例选择标准：(1)转移性右下腹痛或脐周转移性右下腹痛；(2)腹部查体可及右下腹腹肌紧张、压痛及反跳痛，腹膜炎体征明确；(3)术前血常规WBC计数>10．0×109/L，B超或CT检查提示阑尾水肿、壁变厚，伴或不伴阑尾周围、盆腔积液，无阑尾脓肿及周围脓肿形成。(4)术中探查及术后病理检查证实。

二、方法

采用气管内插管全身麻醉。采用头低足高位，向左倾斜30°位，CO2气腹压12～14 mmHg。采用三孔法，反麦氏点为主操作孔，置12 mm戳卡，在脐下缘10 mm戳孔为观察孔，脐耻连线中点为辅助操作孔，置5 mm戳卡(或以耻骨联合上方2 cm水平，左右各3 cm为主副操作孔)。术者站立于患者左侧，左手持无损伤钳经副操作孔，右手持弯钳经主操作孔先行分离阑尾周围粘连，充分暴露阑尾后沿阑尾末端在靠近阑尾侧电凝并切断阑尾系膜至根部，若为盲肠外侧位或高位阑尾，亦可采用逆行切除。然后用7 号丝线于阑尾根部行两次结扎，两结扎线间切断阑尾，确保残留段>0.5 cm，并将阑尾残端予以电凝烧灼。若阑尾根部坏死穿孔可周围8字或荷包缝合，其余情况不需缝合。阑尾由安全套或指手套取出后，吸尽腹腔积液，用纱布条擦拭腹腔，仔细检查阑尾残端及系膜视情况决定是否放置引流管，排出腹腔内CO2，缝合各切口。

结 果

成功完成LA4413例，37例患者因腹腔粘连、阑尾在盲肠后位、局部解剖层次不清中转开腹。手术时间18～190分钟，平均(56±15．50)分钟；术中出血2～35 ml，平均(10．0±5.5)ml；术后住院1～12天，平均4.2天，术后切口感染15例(其中7例为中转开腹患者)、术后肠梗阻及术中肠道损伤各1例，术后1例因并发脑梗塞死亡，无术后肠漏、残端瘘、腹腔脓肿、切口疝等手术并发症。

讨 论

对于诊断为急性阑尾炎无手术绝对禁忌的患者均可施行LA术，对于慢性阑尾炎反复发作或保守治疗无效者也可施行。但对于发病时间>72小时、有全腹膜炎表现、高龄以及有心肺基础疾病患者，手术操作难度增加，有肠道损伤和心脑血管意外的风险，行LA术需谨慎或由手术经验较丰富医师进行。本组1例85岁高龄男性患者，术中明确诊断为急性化脓性阑尾炎，手术顺利完成，但术后第3天因出现大面积脑梗塞抢救无效死亡。

LA是传统的外科操作与现代腹腔镜技术的完美结合，其优势主要体现在以下几方面：(1)腹腔探查全面，避免了手术的盲目性。阑尾炎的临床症状与多种疾病相似，如上消化道穿孔、急性胃肠炎、 MeckeI憩室、 盲肠肿瘤、妇科急症等，文献报道阑尾的阴性剖腹率达7.0%～30.0%[1-2]，腹腔镜手术可进行全腹腔探查并可根据探查结果决定切口位置。我们在术前诊断为阑尾炎并行腹腔镜手术过程中意外发现胆囊穿孔2例、右侧卵巢黄体破裂2例、升结肠肿瘤1例，均在腔镜下行手术治疗，术后效果良好。(2)便于术中寻找阑尾，在开腹手术中寻找异位阑尾往往费时费力，甚至需要延长切口。腹腔镜手术视野广、暴露好，肥胖或异位阑尾患者易于操作，无需扩大手术切口。(3)降低切口感染、切口疝、粘连性肠梗阻等并发症发生率。切口感染是传统开腹阑尾切除术发生最多的并发症，并发症发生率达12.0%，而LA术后切口感染率极低，仅0～5.0%[3-5]，本组仅0．3%，可能与LA腹壁切口小，腹壁损伤较小且不易与阑尾直接接触有关。腹壁切口微小和切口感染率低是切口疝发生率低的主要原因。LA术中在腹腔镜直视及操作钳的协助下，较少对肠管及腹膜干扰，能彻底吸尽腹腔各部位的残余渗液，同时能确保引流管放置准确得当，利于术后腹盆腔渗液的排出，可显著减少腹腔脓肿的形成及肠粘连、肠梗阻的发生，减少女性不孕症的发生率。

LA手术操作要点：(1)阑尾动脉及系膜处理：部分文献报道阑尾动脉处理需使用钛夹夹闭，甚至超声刀离断系膜。我们认为，用电凝处理不但安全方便，而且省时省费用。由于阑尾动脉属终末动脉，直径小于2 mm，电凝可以达到止血目的[6-7]。本组病例中所有患者均采用此办法处理，无1例失败。(2)残端处理：开腹阑尾切除术中阑尾残端处理方法有多种，如结扎包埋、结扎不包埋、包埋不结扎等。研究表明，这些处理方法的结果无差异。我们认为LA中采用“结扎不包埋，电凝烧灼残端黏膜”的方法即可，省时省力，术后无肠漏和腹腔感染病例，但对于根部坏疽穿孔患者，需3-0可吸收线8字缝合，于右结肠旁沟或右髂窝放置引流管，适当延长禁食时间。(3)腹腔冲洗及引流管放置：入腹腔后，首先直视下用吸引器尽可能吸尽腹腔内脓液(避免因体位变动导致腹腔脓液播散)，再行阑尾切除。切除阑尾后，如果脓液较少，可用小纱布条擦拭干净；如果脓液较多，吸尽脓液后进行大量、充分冲洗，并放置1～2根引流管。有的学者认为，阑尾炎术后放置腹腔引流管没有必要，反而增加术后并发症，我们持不同意见[8]。我们认为，若术中脓液较多或行腹腔冲洗后放置腹腔引流管很有必要。本组875例患者术后放置腹腔引流管，术后2～3天，引流液清亮、少于每天30 ml后即可拔除，术后未发生腹腔感染及残余脓肿。

LA在全麻下进行，需要腹腔镜器械。对于部分高龄及合并心、肺、脑血管基础疾病患者，腹腔镜阑尾切除需谨慎。

[1] McGory ML，Zingmond DS,Tillou A,et al.Negative appendectomy in Pregnant women is associated with a substantiaI risk of fetalloss[J].J Am Coll Surg,2007,205(4):534-540.

[2] WaIsh CA,Tang T,WaIsh SR.Laparoscopic versus open appendieectomy in pregnancy:a systematic review[J].Int J Surg,2008,6(4):339-344.

[3] 迪里夏提，克里木．腹腔镜阑尾切除术的现状及临床价值[J]．新疆医学，2008，38(9)：162-164．

[4] 亓玉忠，王国斌．腹腔镜阑尾切除术700例分析[J]．腹腔镜外科杂志，2008，13(5)：416 -417.

[5] Kehagis I，Karamanakos SN，Panagiotopoulos S，et al．Laparoscopic versus open appendectomy：Which way to go[J]．Wodd J Gastroenterol，2008,14(31)：4909 -4914．

[6] 邓文杰,秦青平,夏玉春.改良腹腔镜阑尾切除术290例应用分析[J].临床外科杂志，2015,23(8)：599-600.

[7] 姜耕,唐羿,宋辉，等.腹腔镜手术和开腹手术治疗复杂阑尾炎的比较探讨[J].临床外科杂志，2011,19(9)：497-498.

[8] 李俊．复杂性阑尾炎腔镜术后预防性置管引流的可行性研究[J]．局解手术学杂志，2011，20(5)：528-529．

(本文编辑:彭波)

Clinical analysis of laparoscopic appendectomy：a report of 4450 cases

ZHONGChunlin,LIUWen，XIANGRongchao,etal.

(DepartmentofGeneralSurgery，MianyangCentralhospital,Sichuan621000，China)

Objective To study the clinical application value of laparoscopic appendectomy(LA).Methods The clinical data of 4450 patients performed LA were analyzed retrospectively.The surgery were performed with three-port laparoscopy，monopolar coagulation with the mesoappendix，and extra abdominal ligation of the appendix root，the appendix was removed by simple specimen bag.Results The procedure was successfully accomplished in 4413 case，while 37 cases were converted to laparotomy.The operating time was 18～190 min，mean(56.00±15．50)min.The blood lost was 2～35 ml，mean(10.0±5.5)ml.The postoperative hospital stay was1～12 d，mean 4.2 d.10 cases occurred incisional infection,postoperative ileus and intraoperative bowel injury occured in 1 case respectively.No intestinal fistula,appendix stump fistula，intra abdominal abscess and incisional hernia were found during follow up time.Conclusion LA is a safe surgery and effective for appendicitis with advantages such as less trauma，less pain，shorter hospital stay,faster recovery and less complications．

appendicitis； laparoscopic； appendectomy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.015

621000 四川省绵阳市中心医院普外科

2016-09-14)