1例药师对胰岛素抵抗型糖尿病患者药物治疗的分析

韩志瑜

（南京市红十字医院药剂科，江苏 南京 210001）

1例药师对胰岛素抵抗型糖尿病患者药物治疗的分析

韩志瑜

（南京市红十字医院药剂科，江苏 南京 210001）

胰岛素抵抗（IR）是指胰岛素效应器官（如肝脏、骨骼肌、脂肪组织）对正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种病理生理状态，而肥胖与胰岛素抵抗存在密切联系，。胰岛素增敏药物对于肥胖及胰岛素抵抗均有一定改善作用。本病例分析即为一例肥胖伴胰岛素抵抗的2型糖尿病患者应用胰岛素增敏药物治疗的回顾性分析。

胰岛素；抵抗型；糖尿病；药物治疗

1 临床资料

患者，男，64岁，因“发现血糖升高四年”于2017年2月21日收治入院。患者六年前诊为糖尿病，后住院行胰岛素泵强化治疗，出院后至今一直服用“二甲双胍（格华止）0.5 g每日一次”，既往血糖控制可，近一月由于身体原因无法进行锻炼，昨日来我院查空腹血糖15.25 mmol/L，为进一步调整血糖收入院。既往有高血压病病史10余年，最高血压达180/130 mmHg。

患者入院后，给予以下药物治疗方案：（1）胰岛素泵持续皮下注射门冬胰岛素（诺和锐）：基础量：0～5:0.3，5～17:0.5，17～24:0.4；冲击量：早4 u-中-4 u-晚-4 u。（2）贝那普利（洛丁新）：10 mg每日一次，口服；左旋氨氯地平（施慧达）：2.5 mg日一次，口服。

患者2月21日上泵后，早餐后至晚餐前血糖均在10 mmol/L，晚餐后及早餐后血糖均高于15 mmol/L，且血糖下降速度偏缓，将5～17点基础量上调为0.8 u/h。三餐前量上调为为6 u。22日血糖午餐后血糖值仍高达14.8 mmol/L，再次上调餐前量为8u tid。23日由于全日血糖控制不佳，全面上调基础量为0～5:0.6；5～17:1.0；17～24:0.7 u/h。24日由于夜间血糖控制亦不佳，且晨起空腹血糖偏高，增加0～5点时间段基础量为0.8 u/h。25日由于早餐前与前日睡前血糖值仍偏高，故再次增加0～5点时间段基础量为1.0 u/h。同时由于患者饮食不规律且自诉进食量较大，加用阿卡波糖降低餐后高血糖。27日由于夜间及晨起空腹血糖仍偏高，故继续小幅增加0～5点基础量为1.3 u/h。由于睡前血糖较晚餐后有明显上升，且患者否认进食，故增加17～24点时间段基础量为0.8 u/h。28日患者下泵，下泵后以利那鲁肽降糖为基础，联用二甲双胍进及阿卡波糖控制血糖。下泵改口服药后监测血糖，血糖谱提示全日血糖已基本符合控制要求。

2 分析与讨论

2.1 肥胖与胰岛素抵抗的关系

胰岛素抵抗（IR）是指胰岛素的效应器官（如肝脏、骨骼肌、脂肪组织）对正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种病理生理状态。肥胖，尤其是中心型肥胖是引起IR的最主要危险因素。目前有研究认为肥胖患者中脂肪因子、血浆FFA等因素的改变是导致胰岛素抵抗发生的重要原因[1]。

2.2 考虑该患者有胰岛素抵抗的原因分析

目前高胰岛素正常葡萄糖钳夹技术仍是不可替代的金标准[2]，但是钳夹技术也具有操作繁琐、耗费较大、患者不易配合等缺点。本例中患者亦拒绝使用葡萄糖钳夹技术评测胰岛素敏感性。

患者糖尿病病程较短，同时C肽及C肽120分钟提示患者胰岛功能尚可，但每日胰岛素用量仍需约50 u。根据患者体重90 kg，BMI大于28，查体体型梨形为中心型肥胖，且既往单用二甲双胍增敏治疗有效，故仍考虑胰岛素抵抗可能性大。

2.3 几种胰岛素增敏剂的作用特点比较分析

胰岛素增敏剂的作用是降低机体组织对胰岛素的抵抗，增加机体组织对葡萄糖的利用、转化、代谢，同时改善并保护胰岛B细胞的功能，降低肝糖原的分解，改善β细胞对胰岛素的分泌反应。减少心血管、高血压等糖尿病并发症发病几率。目前主要的胰岛素增敏药物有双胍类、噻唑烷二酮类以及基于胰高血糖素样肽1类药物。

一般认为二甲双胍可显著减少肝糖原输出。在肝脏水平，二甲双胍是较好的胰岛素增敏剂，但是它却不能改善肌肉的胰岛素敏感性。有研究认为患者是因为服用二甲双胍以后如果出现体重下降，才会改善胰岛素敏感性，但是如果没有体重的下降，没有看到二甲双胍对肌肉胰岛素敏感性有改善作用[3]。吡格列酮可从肝脏、肌肉、脂肪三个角度增加胰岛素敏感性，但有体重增加的风险。通常来说体重增加是有害的，但是吡格列酮治疗，存在着脂肪的溶解。TZD的治疗促进脂肪重新分布，使脂肪从肝脏、胰腺、肌肉中转移出来，可使所有相关代谢向好的方面改善，尽管其体重没有受到任何影响。

使用吡格列酮患者出现体重增加原因考虑在人的下丘脑也存在PPARγ受体，使用PPARγ激动剂（如吡格列酮）会刺激食欲中枢。因此TZD会使得患者有饥饿感，进而过多的进食，所以造成多数患者体重的增加，这种饥饿感主要存在于初始治疗的2～3个月。至于GLP-1及Dpp-4类药物，主要通过减轻体重改善胰岛素敏感性。GLP-1类似物可以通过增加GLP-1水平达到延缓胃排空，抑制食欲，减轻体重。其增敏效果来自于减轻体重的收益[4]。

2.4 肥胖伴有胰岛素抵抗的2型糖尿病患者降糖治疗方案选择及针对该患者降糖治疗方案的合理性分析

对于胰岛素抵抗为主2型糖尿病患者，需兼顾的目标有：①增敏效果；②体重控制；③β细胞保护作用；④更多靶点带来的额外收益。若选用二甲双胍，可以减少肝糖原输出；增加肝脏胰岛素敏感性；降低体重。若选用吡格列酮，可增加肝脏、肌肉及脂肪组织胰岛素敏感性。RECORD研究认为吡格列酮具有一定保护β细胞的功能。若使用GLP-1类似物，可增加GLP-1水平；改善β细胞功能。同时在α细胞上可以抑制胰高糖素水平；降低体重并获得相关胰岛素敏感性改善。综合以上考虑，认为若无明显禁忌症的情况下，且依从性佳可严格执行生活方式控制的患者，首选二甲双胍作为胰岛素抵抗为主2型糖尿病患者首选用药。联合用药则可以选择GLP-1联合吡格列酮。

本病例中患者由于查25羟基维生素D偏低且骨密度提示骨量低下，有较大骨折风险；同时查CK-MB增大暂不能排除潜在心脏风险，故应用吡格列酮风险较大，选择GLP-1联合二甲双胍作为治疗基础，方案合理有效。

[1] 宋 桉,等.肥胖致胰岛素抵抗的机制研究新进展.中国老年学杂志,2013,33(17):4359-4361.

[2] Muniyappa R,Lee S,Chen H,et al.Current approaches for assessing insulin sensitivity and resistance in vivo:advantages,limitations,and appropriate usage[J].Am J Physiol Endocrinol Metab,2008,294(1):E15-E26.

[3] Cusi and DeFronzo,JCEM 81:4059-67,1996.

[4] philip Larsen.Br J Diabetes Vasc Dis 2008;8(Suppl 2):S34-S41.

R587.1

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ISSN.2095-8242.2017.067.13237.02

韩志瑜（1987-），女，江苏省南京市，药师，本科，研究方向：慢病患者的药物治疗

本文编辑：赵小龙