肝门部胆管癌术前可切除性评估的方法与意义

何敏 王坚

肝门部胆管癌术前可切除性评估的方法与意义

何敏 王坚

肝门部胆管癌； 术前评估； 可切除性

肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCC)是胆道系统常见的恶性肿瘤，占胆道恶性肿瘤的60.0%～70.0%[1]。由于起病时无明显症状，导致早期诊断困难；肿瘤特殊的解剖位置和生物学特性，易侵犯邻近的肝动脉和门静脉，导致根治性切除率较低，仅为40.0%～60.0%[2]；大部分患者术前存在梗阻性黄疸，影响了肝脏凝血因子和白蛋白的合成，导致术后出血、肝功能衰竭等并发症发生率和围手术期死亡率较高[3]；对放化疗不敏感[4]。以上因素导致肝门部胆管癌的疗效和预后较差，5年生存率仅为10.0%～27.0%，中位生存期仅为9～24个月[5-7]。

目前，根治性切除是肝门部胆管癌患者获得长期生存的唯一有效治疗方法。文献报道根治性切除患者的中位生存期显著高于未切除或姑息性切除的患者[8]；对于无法根治性切除的患者，姑息性手术与胆道穿刺外引流或支架内引流的疗效相当，而姑息性手术的并发症率高于PTCD外引流和支架内引流[9]。因此，准确的术前可切除性评估既能保证有根治机会的患者不错失手术良机，又可以使无法根治性切除的患者避免不必要的手术探查。

一、肝门部胆管癌可切除性评估现状

肝门部胆管癌能否根治性切除，取决于脏器功能的耐受性与切除技术的可及性两个方面，前者涉及手术安全性问题，后者涉及手术根治性问题。目前，对于不可切除肝门部胆管癌的定义尚无统一标准，临床上一般参考Burke标准并予以适当的改良[10]。Burke标准指出肿瘤符合以下标准即为不可切除：(1)双侧2级胆管汇合部同时受累(即肿瘤同时累及U点和P点)；(2)门静脉主干受累>3 cm；(3)双侧肝动脉及门静脉均受累；(4)一侧肝叶萎缩伴对侧胆管或门静脉广泛受侵犯；(5)肿瘤转移；(6)全身情况和肝脏储备功能难以承受手术。但不可切除的标准是相对的，会随着手术技术和手术器械的发展而有所突破，例如以前被认为是不可切除的Ⅳ型肝门部胆管癌随着围肝门解剖技术、精准切肝技术和胆肠吻合技术的发展及cusa刀的运用，部分已能切除，甚至某些超过P点和U点的Ⅳ型肝门部胆管癌，只要残肝体积足够，无双侧肝动脉及门静脉侵犯，同样能达到根治性切除。因此，对于肝门部胆管癌可切除评估的判断如同胰腺癌边缘可切除的评价标准一样，并非完全一致，术者的手术能力很大程度上也决定了肿瘤的可切除性。

肝门部胆管癌手术安全性评估的重点是肝脏储备功能的评估，当然也包括全身其他重要脏器如心、肺功能的评估以及营养状况评估等。肝门部胆管癌患者多数合并阻塞性黄疸，并且需行肝脏切除，术后肝脏功能不全已成为围手术期患者死亡的重要原因。肝脏储备功能评估主要从术前肝功能指标与残肝体积两个方面综合判断。中华医学会胆道外科学组通过Child评分系统结合ICGR15排泄试验，制订出不同术前肝脏状态下最大肝切除的安全边界，对于正常肝脏，残肝体积至少达到总肝体积的20.0%；对于病变肝脏，至少达到40.0%。我们建议在执行这一标准时应尽量再预留一些安全限量，因为患者存在个体差异，同时需排查患者是否存在活动性肝炎、自身免疫性肝炎以及脂肪肝等潜在加重肝功能损害，影响肝脏安全切除限量的因素。对于阻塞性黄疸总胆红素>200 μmol/L的患者，术前应行双侧肝脏多枝胆管的PTCD引流以增加肝脏切除的安全性。对于预估残肝体积不能达到安全限量者，术前可先行选择性门静脉栓塞(PVE)，待残肝体积增大后再行肝切除手术。肝门部胆管癌目前尚缺乏手术安全性评估体系，我们对103例肝门部胆管癌回顾性研究发现，Possum及P-Possum评分系统可以作为预测肝门部胆管癌手术风险的首选评估方法[11]。术前精确评估肝脏储备功能，对于选择合理的治疗方法，把握安全的肝切除范围，降低患者术后肝脏功能衰竭的发生率具有重要意义。

肝门部胆管癌的术前可切除评估主要依据影像学检查，评估的核心包括胆管受侵范围、血管受侵程度、淋巴结转移、肝叶萎缩和肝内转移。虽然B超、ERCP、PTC及PET-CT等对于肝门部胆管癌的诊断起到一定作用，但对可切除性评估主要依据多排螺旋CT与核磁共振检查。多排螺旋CT及增强MRI准确性最高分别可达91.7%及93.3%[12-13]。

1.胆管受侵范围的评估：肿瘤沿胆管黏膜下浸润性生长及蔓延是肝门部胆管癌重要的病理特征，这也导致术前对肿瘤侵犯胆管边界的精确判断十分困难，而准确确定胆管受侵范围又是决定肿瘤是否能R0切除的关键。多排螺旋CT及MRI是术前判断胆管受侵范围最常用的影像学评估手段。CT的特点是高分辨率与薄层扫描，可清晰地显示肿瘤的范围及扩张的胆管。通过多平面重建、最小密度投影、曲面重建和三维重建等技术，可以多角度、全方位、立体化地观察肿瘤的位置。不同病理类型肝门部胆管癌在CT上表现不同，肿块型肝门部胆管癌可见局部包块形成；胆管内乳头型肿瘤CT上表现为较低密度软组织病变，邻近管壁边缘光滑，界限清楚；管壁浸润型表现为局部节段性胆管壁增厚、管腔狭窄或闭塞，在肿瘤与正常胆管分界处可呈非对称性管壁增厚，表现为“软藤样”改变。MRI具有无辐射、多参数成像及软组织分辨率高等特点，MRCP能较准确的显示胆道梗阻部位、狭窄程度和病变的范围，MRI冠状位3D增强图像可准确显示胆管受累的范围。与MDCT比较，MRI对软组织的辨识率高，理论上对于胆管受肿瘤侵犯范围的判断要优于MDCT，但文献报道的MDCT与MRI在对肝门部胆管癌可切除性评估准确性价值相当[14]。Park等[15]报道的MDCT评估胆管受侵的准确率为85.1%，MRI为90.7%；Ruys等[16]综合7篇CT评估和3篇MRI评估的Meta分析显示，CT评估胆管受肿瘤侵犯的准确率为77.0%～92.0%，MRI的准确率为71.0%～85.0%，差异无统计学意义。因此，MDCT和增强MRI均可作为肝门部胆管癌胆管受侵范围评估的常规检查手段。

2.血管受侵范围的评估：对肝门部胆管癌侵犯肝动脉及门静脉范围与程度的判断是术前肿瘤可切除性评估的核心。门静脉受侵犯的影像学表现为血管受压移位、管壁局部轮廓不规则、管腔狭窄或闭塞。肝动脉受侵犯的表现为管壁轮廓不规则，血管一侧管壁不光滑、肝动脉被肿瘤包绕和肝动脉闭塞等。CT和MRI在评估肝门部胆管癌血管受侵方面具有较高的准确性，且价值相当。CTA及MRA能清晰地显示血管的走向、形态及其与肿瘤之间的关系，对于判断血管实际受侵犯的程度和范围具有重要意义。Lee等[17]报道MDCT判断肝动脉及门静脉受侵的准确性可达92.7%和85.5%，增强MRI对肝动脉及门静脉受侵的准确性可达88%和77%。本单位使用MDCT对77例肝门部胆管癌进行术前可切除性评估，判断肝动脉及门静脉受侵犯的准确率为92.2%和88.3%[18]，这与Chryssou等[19]报道的MRI判断血管受侵犯的准确率基本一致。

影响肝门部胆管癌术前胆管与血管受侵范围评估准确性的因素，可归纳为以下几点：(1)肝门部胆管癌的类型。肝门部胆管癌可分为乳头型、结节型及管壁浸润型，前两种类型的肿瘤边界清楚，在CT和磁共振上比较容易判断其浸润范围，评估的准确率较高。管壁浸润型肿瘤的边界不清，特别是沿黏膜浸润性生长的微小肿瘤，术前很难准确评估；(2)肝门部胆管癌常伴有梗阻近端的胆管炎，胆管壁的炎性水肿和增厚会给精准判断肿瘤范围带来很大困难；(3)术前减黄是提高肝门部胆管癌手术安全性的重要手段，但不论是PTCD外引流还是ERCP内引流，都会在影像学检查时产生伪影，从而影响判断的准确性。

3.肝内转移和肝叶萎缩程度的评估：肝内转移及保留侧肝叶萎缩是手术禁忌证，术前应明确判断。肝脏转移灶影像学上表现为肝实质内单发或多发的类圆形低密度灶或稍长T1、稍长T2信号，增强后呈不规则强化；肝叶萎缩除表现为肝叶变小外，肝叶内胆管分支之间的间距变小也是提示肝叶萎缩的重要征象。增强CT和MRI在判断肝内转移及肝叶萎缩上具有较高的准确率，尤其对于较大的肝脏转移灶，CT和MRI一般均能准确判断。陈希奎等[20]报道MDCT和增强MRI评估肝门部胆管癌肝内转移的准确率分别为79.2%和82.4%，本团队MDCT评估肝内转移的准确率也达到87%[18]，但对于肝脏粟粒样转移灶易被遗漏而导致术前误判，此时借助PET-CT能提高判断的准确性。

4.淋巴结转移的评估：正确判断淋巴结及远处转移对于手术方案的制定及可切除评估具有重要意义，对于明显增大、坏死及强化的淋巴结，CT及MRI的敏感性较高，尤其是淋巴结融合成团或呈不均匀强化时，转移的可能性较大，但对于直径<1 cm且信号均匀的淋巴结，术前影像学很难做出准确判断，特别是前文已提到肝门部胆管癌往往伴发局部的胆管炎症，导致周围淋巴结肿大，此时影像学较难区分炎性淋巴结与转移性淋巴结。一般肝门部胆管癌淋巴结转移判断的准确度约80.0%[15]。

二、如何提高肝门部胆管癌可切除性评估的准确性

术前胆道引流与影像学检查的先后顺序将影响肝门部胆管癌可切除性评估的准确性。我们通过对77例肝门部胆管癌回顾性分析发现，术前PTCD或ERCP支架胆道引流后再行CT检查显著降低了肿瘤可切除性评估的准确率，其准确率从未引流组的84.8%下降至引流组的50.0%，此结果与Unno等[21]报道的结果相仿。进一步分析发现，胆道引流主要影响CT对于二级以上胆管受累和门静脉受累评估的准确性，其准确率分别从未引流组的82.6%和95.7%下降至引流组的50.0%和71.4%[18]，而对于肝动脉受累、淋巴结转移和远处转移的判断无明显影响。究其原因可能与以下两点有关：一是引流管或支架产生的伪影使肝门区的结构紊乱和模糊，导致了肿瘤与门静脉之间的界限不清，门静脉受累的判断易发生错误；二是引流管或支架一般均放置于二级或以上胆管处，胆管壁在引流管或支架的刺激下水肿增厚，导致肿瘤与正常胆管之间的分界不清，二级以上胆管受累的判断易发生错误。因此，对于需行术前胆道引流的肝门部胆管癌患者，CT检查应先于术前胆道引流以提高CT评估的准确性。

三维重建技术是通过计算机图像处理技术，对CT的二维图像进行分割重建导出三维图像[22]，具有立体与直观的特点，可以多角度、全方位地显示肿瘤累及的范围及其与周围血管的关系。但是三维重建技术只是通过对原有薄层CT图像进行后期处理，理论上其准确性最多只能与MDCT的判断一致，在处理前需要人工界定胆管肿瘤浸润的范围，而肝门部胆管癌沿肝门板结缔组织侵犯，既有轴向沿胆管蔓延，又有辐向侵犯周围肝组织与血管。肝门部胆管癌不像肝脏肿瘤有明显边界，同时又是乏血供肿瘤，所以在确定胆管肿瘤侵犯的边界往往存在误差。因此，三维重建技术并不增加评估的准确性，而只是增加评估的直观性。由于立体成像并可旋转，可减少视角盲区，有助于制定手术规划。

影像学联合检查包括CT联合MRI、CT联合PTC及CT联合ERCP等。CT联合MRI在提高肿瘤诊断准确率上具有重要意义[23-24]，但在提高可切除评估的准确率上目前少有文献报道。Lee等[17]报道，CT联合胆道造影评估肝门部胆管癌可切除性，结果提示其总体准确率为71.4%，对于门静脉侵犯、肝动脉侵犯、淋巴结转移及胆管浸润范围评估的准确率分别为85.5%、92.7%、83.6%及84.0%。Yu等[25]也报道了13例联合影像学检查评估肝门部胆管癌可切除性，包括CTA联合PTC、CTA联合ERCP以及CTA联合MRCP，结果显示其在判断肿瘤Bismuth分型、血管受侵以及总体准确率上分别为92.0%、92.0%及87.5%，并不高于文献报道的单个影像学检查评估的准确率。可见影像学联合检查目前尚不能有效提高肝门部胆管癌术前可切除评估的准确率。

三、重视术中再评估的重要性

术前影像学评估的目的有两个，一是判断能否切除，二是对肝门部胆管癌做出准确的Bismuth分型，制定合理的手术规划。就目前的技术条件，无论CT、MRI以及两者联用或依托三维重建技术等，术前对肝门部胆管癌可切除评估的准确率与灵敏度都不能达到百分之百。术前高估与低估两种情况同时存在。术前高估主要是胆管壁炎症水肿，血管炎性侵犯，造成血管受侵的假象，尤其是做过PTCD外引流或者ERCP内引流的患者。术前低估主要体现在两个方面，一是CT与MRI对于腹膜与肝脏粟粒样转移常无法做出正确判断，因此，术中先用腹腔镜探查以排除腹腔播散性转移有重要价值。文献报道腹腔镜探查可使45.0%的影像学评估可切除的肝门部胆管癌患者避免不必要的开腹手术[26]。二是低估肿瘤沿胆管黏膜侵犯的范围以及对血管壁、肝门板组织侵犯的程度。肝门部胆管癌不像肝癌有明确包膜，浸润型与结节型肝门部胆管癌除沿胆管黏膜轴向侵犯外，还辐向侵犯周围肝实质，当胆管未完全阻塞时，以狭窄与扩张的交界处来评估肿瘤蔓延的范围就会产生困难，特别是弥漫浸润型肝门部胆管癌正确判断胆管受侵范围难度更大。对于血管侵犯亦是如此，如果肿瘤只侵犯血管外膜，血管腔未完全闭塞，术前有时很难做出血管受侵犯的判断。董家鸿团队报道，51例Ⅳ型肝门部胆管癌行围肝门切除，其中11例是术中再判断才发现是Ⅳ型肝门部胆管癌，而术前认为这11例均是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肝门部胆管癌[27]。由此可见，术中再判断是决定最终能否切除以及如何切除的重要依据。我们最近提出顺逆结合肝门显露法，通过肝中裂劈开技术，在完全敞开肝门板的前提下，精确判断肿瘤侵犯胆管的范围以及浸润肝门板组织和血管的程度，是弥补术前可切除性评估不准确的有效方法。

四、小结

肝门部胆管癌根治术是一项充满风险、挑战与不确定性的手术，提高肝门部胆管癌术前可切除评估的准确性对于判断患者的手术机会、制定合理的手术方案和对术中可能出现的情况做出预案等具有重要意义。虽然目前MDCT及MRI在肝门部胆管癌可切除性评估的准确性明显提高，但鉴于肿瘤特殊的生物学特性，术前仍无法做到准确无误。因此，术中的“劈肝探查”是评估肝门部胆管癌能否切除及制定最终手术方案的依据。

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(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.006

上海市科委项目(16411952700)

20127 上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科

王坚，Email：dr_wangjian@126.com

2017-03-20)