髋关节撞击综征的临床研究进展

冯永强，李 勃*，李建民，周嘉奕

(1.上海中医药大学，上海 201210；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200080)

髋关节撞击综征的临床研究进展

冯永强1，李 勃2*，李建民2，周嘉奕2

(1.上海中医药大学，上海 201210；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200080)

髋关节撞击征；诊断；治疗

FAI是一种以股骨与髋臼解剖结构发生病变的疾病，从而引起腹股沟区、髋部前后部疼痛及髋关节内收和屈曲活动受限，包括在近端股骨的骨性突起及髋臼的病变，从而致股骨近端与髋臼边缘在运动终末期产生非正常撞击而导致髋臼唇盂和关节软骨损伤、退变，这一概念最早是由瑞士的Ganz教授等[1]于2003年正式提出，FAI也可见于正常的髋关节的解剖，当髋关节发生过度活动时也可发生相应临床症状。

1 诊 断

凸轮型撞击（Cam impingement）：由于股骨近端的解剖异常而引起的碰撞，称之为Cam型凸轮碰撞，常见于股骨头颈之间的凹陷不足引起的股骨颈和髋臼之间屈曲运动终末期的空间减小，从而使髋关节在屈曲、内旋时，骨性突起与髋臼反复碰撞造成髋臼前上方负重区的髋臼盂唇撕裂、髋臼软骨损害等。钳夹型撞击（Pincer impingement）：由于髋臼解剖的异常导致的撞击，称之为钳夹型撞击，常见于髋臼前外侧过度包裹股骨头颈部而在活动中引起的碰撞，从而使髋臼前缘和外上缘的软骨出现条带状损伤及髋臼唇盂周围的退行性变，反复撞击引起髋臼内部囊性变及髋臼加深，继而髋臼覆盖面积扩大而形成恶性循环。混合型（mixed type）：Cam型撞击和Pincer撞击单独发生确不常见，多数为二者混合存在。

Cam撞击征常见于运动强度大的中青年男性，中年女性人群常见于Pincer撞击征。髋关节前外、后侧及腹股沟区在髋部内收屈曲时可出现疼痛，甚者可继发骶髂关节、腰背等部位处疼痛且疼痛通常在膝关节平面以上。国内对FAI的临床研究较少，部分医生诊断为软组织疾患之类，临床上FAI发病常为单侧，双侧可见于髋关节松弛症者。主要体征表现为髋关节在内收内旋、屈曲时引发疼痛及活动受限，可分为前撞击和后撞击试验。

X线检查：选择骨盆正位、双髋轴位及拍蛙式位，早期研究中Ganz等[1]认为Cam型FAI的特征表现为：头颈交界处发现头颈比例失常、局限性骨性突起或股骨头颈的偏移量减少（offset），James等[2]认为offset为股骨颈前缘切线与股骨头前缘切线两条平行线间的距离。正常情况下髋臼前后壁边缘在片中投影为不相交的"人"字形，髋臼后倾在骨盆正位片上影像表现为交叉，称之为交叉征；CE角是骨盆正位片上通过股骨头中心垂直线和股骨头中心与髋臼外上缘连线构成的角，超过40°则表明髋臼过度覆盖。

CT检查：CT扫描常规行冠状面重建、斜矢状面（平行于股骨颈长轴）重建和横断面，对FAI患者有诊断价值，Konan等[3]认为CT能更精准地测量α角，即股骨头前方与股骨颈交界处的交点与股骨头中心的连线与股骨颈长轴夹角，α角是衡量股骨头颈交界处凹陷程度的指标，大于50°则提示FAI的极限值；对于髋臼后倾、盂唇增生过度覆盖股骨头引起的撞击，CT图像也可清楚呈现。

MRI检查：Kassarjian等[4]研究发现88%的Cam撞击征MRI关节造影为三联征：α角异常、前上方软骨异常、前上方盂唇撕裂。MRI对盂唇和软骨损害是较为敏感和特异的，但对于那些关节软骨仅有裂痕而无移位情况的检出率仍待提高。

2 治疗及早期预防

早期保守治疗要注意休息，正确适量运动，避免大范围伸展活动及过度负荷活动，以降低股骨--髋臼间撞击的频率和强度，对于疼痛明显、影响休息的患者可适当给予非甾体类消炎及止痛药，有针对的进行康复功能锻炼；保守治疗对缓解疼痛具有一定意义，长期看来对于FAI病因去除没有根本性的解决，Michele等[5]在通过对临床23例观察髋关节内注射透明质酸在减轻撞击、减少疼痛及功能提高方面具有较好效果；何健东等[6]在治疗44例FAI患者中，23例采用体外冲击波疗法，通过治疗前后VAS评分、Harris评分及髋关节活动度比较，证实了体外冲击波疗法治疗FAI能够缓解髋关节疼痛，改善髋关节功能，但不能改善关节活动度，近年来，中药口服方在改善髋关节疼痛及活动度方面也取得了良好效果，FAI在中医可归类于痹症的范畴，赵骏[7]通过对36例FAI患者45患髋分为治疗组与对照组，治疗组18例FAI患者采用自拟中药汤剂口服治疗，其主方四妙散清热利湿、六味地黄丸补肝肾，研究发现口服中药汤剂组取得了较对照组更好更稳定的止痛疗效，在髋关节活动程度改善上优于对照组，药物不良反应报告也明显少于对照组，总体取得了不错的疗效，为多数患者所接受。

手术治疗FAI目的是恢复正常的解剖结构，解除股骨头颈交界处与髋臼边缘之间的异常接触和撞击，并且处理盂唇撕裂和软骨损害等相关的病变。目前临床上常采用的手术方式如下：髋关节外科脱位，准确掌握股骨头的血供来源不至于在术后引起股骨头缺血性坏死；李军等[8]在通过对29例患者应用髋关节外科脱位技术进行手术，得到全程随访19例，随访时间11～46个月，平均28个月。术前诊断包括髋关节撞击综合征8例，髋关节功能平均YHS术前评分（49.42±7.73）分，术后（83.52±10.19）分。改良YHS评分满意度评价优5例（26.3%），良12例（63.2%），可1例（5.3%），差1例（5.3%）。另外也可行髋关节镜清理修复术，对于FAI早期关节镜作为一种微创手术，既可诊断治疗髋臼盂唇撕裂，又可用于定位Cam和Pincer型FAI病变位置，但由于视野的限制使操作范围受限。赵亮等[9]通过对17例关节镜治疗后及术后随访情况，疗效明显，一致得出关节镜下治疗FAI能明显缓解髋部疼痛，明确诊断、早期发现、微创治疗是获得满意疗效的关键。关节镜辅助下髋关节切开术，殷吉旻等[10]认为在关节镜辅助下髋关节切开手术可以结合前两者优势，但对复杂的特别是钳夹撞击型患者的治疗，目前尚未见更多报道，若后期患者症状较重影响生活可行人工关节置换术。Haughom等[11]通过大量矫形外科实践的数据库的回顾性审查42例在髋关节镜下治疗并经历随后的THA（全髋关节置换），根据年龄，性别和身体质量指数（2:1）使用初级THA队列进行比较，术后Harris髋关节评分差异无统计学意义，髋关节评分有更大的整体改善，髋关节镜的微创疗法似乎没有影响后续的THA。

明确FAI是髋关节骨性关节炎的病因有利于早期治疗和预防并延缓晚期关节炎的发生，对于中、重度型中老年FAI伴疼痛剧烈及活动受限患者，也可延缓进行人工关节的置换时间，临床上要与髋关节发育不良、骨性关节炎及股骨头坏死鉴别，有报道称股骨颈骨折内固定术后骨折部位的畸形愈合也导致髋臼撞击综合征，临床上需进一步观察和研究，近年来国内对FAI的临床研究报道较少，没有一个较为成熟的诊疗规范，通常把FAI的诊断归类于髋关节退行性变、髋关节炎之类，治疗以单纯缓解疼痛为主，并未从根本上解决问题；目前国内部分学者也正开展髋关节切开及微创手术证明对于FAI切实有效，同时中医中药等在治疗FAI的效果也日益凸显；对许多中青年因股骨头与髋臼形态的异常而引起的撞击，大多数不愿接受手术治疗，后期患者出现髋部疼痛剧烈、活动受限而影响生活，因此加强对FAI的认识和了解比较重要，这样不但节省了患者的费用而且还减轻了患者的痛苦，所以我们对于FAI的研究有待进一步深入，相信在国内，FAI将作为一种常规的疾病为大家所认知，新的思维和治疗方式将会不断更新，从而为更多患者受益。

[1] Ganz R,Parvizi J,Beck M,et al.Femoroacetabular impingement:a cause for osteoarthritis of the hip[J].ClinOrthop,2003,417:112-120.

[2] James SL,AliK,Malara F,et al. MRI fndings of femoroacetabular impingement[J].Am J Roentgenol,2006,187(6):1412-1419.

[3] Konan S,Rayan F,Haddad FS.HIP:is the frog lateral plain radiogtaph a reliable predictor of the alpha angle in femoroacetabular impingement[J].J Bone Joint Surg Br,2010,92-B:47-50.

[4] Kassarjian A,Yoon LS,Belzile E,et al.Trial of MR arthrographic fnding in patients with cam-type femoroacetabular impingement[J]. Radiology,2005,236(2):588-592.

[5] Michele A,Tommaso S,Daniele V,et al.Femoroacetabular impingement:is hyaluronic acid effective[J].Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc,2014,22:889-892.

[6] 何健东,李明俊,梁 笃.体外冲击波疗法治疗股骨髋臼撞击综合征的临床疗效观察[J].实用中西医结合临床,2016,(05):11-13.

[7] 赵 骏,四妙散合六味地黄丸加味汤剂治疗髋关节撞击综合征的临床疗效观察[D].湖北中医药大学,2015.

[8] 李 军,梅玉峰,王海鹏,等.髋关节外科脱位技术在髋关节手术中的应用[J].中国骨与关节杂志,2016,(02):91-96.

[9] 赵 亮,王义隽,蔡道章,等.关节镜下治疗髋关节撞击综合征的近期疗效观察[J].中国修复重建外科杂志,2016,(01):21-24.

[10] 殷吉旻,张长青.股骨髋臼撞击综合征的诊断与治疗[J].国际骨科学杂志,2010,(31)2:76-78.

[11] Haughom BD,Plummer DR,Hellman MD,et al.Does Hip Arthroscopy Affect the Outcomes of a Subsequent Total Hip Arthroplasty?[J].The Journal of Arthroplasty,2016,31:1516-1518.

本文编辑：吴 卫

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ISSN.2095-8242.2017.14.2765.02

李勃，副主任医师，E-mail：libo72@126.com