原发性肾病综合征合并新型隐球菌性脑膜炎1例

彭君 彭家清

·病例报告·

原发性肾病综合征合并新型隐球菌性脑膜炎1例

彭君 彭家清

病例资料：患者，男，43岁，2015年12月7日因反复发热2月余、头痛、呕吐3天入院。患者既往确诊原发性肾病综合征病史3年，长期口服强的松治疗，强的松初始量按1 mg·kg·d-1，8周后尿蛋白转阴，按规律逐渐减至20 mg/d维持剂量，在激素减量过程中尿蛋白多次复发，先后加用免疫抑制剂爱若华和赛可平治疗。患者于2015年10月无明显诱因出现间断发热，最高达39 ℃，伴畏寒、恶心、乏力，于武汉同济医院住院行PET-CT检查发现肺部多发结节样病变，考虑感染、不排除肿瘤性病变，行抗感染治疗好转出院。2015年12月5日患者再次出现发热，并头痛、恶心、呕吐，在外院住院行抗感染治疗无明显好转而转入本院。入院后第三天患者突发意识障碍，请神经内科会诊，考虑为颅内感染，体格检查：血压100/70 mmHg、脉搏85次/分钟、呼吸20次/分钟、体温36.7 ℃，神志不清，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；满月脸，颈软，双肺呼吸音清，未及湿啰音；心率85次/分钟，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音；腹部平软，上腹部压痛(-),无反跳痛，双肾区无叩痛；双下肢未见水肿。辅助检查：血常规示红细胞压积38.2 L/L,血红蛋白130 g/L,中性粒细胞93.30%,红细胞数4.39×1012/L；尿常规示蛋白(++),隐血(+)；肝功能示总蛋白58.8 g/L，白蛋白27.8 g/L；肾功能示尿素7.8 mmol/L，肌酐53 μmol/L，尿酸340 μmol/L；血脂示三酰甘油2.10 mmol/L，总胆固醇3.36 mmol/L；电解质示钾3.39 mmol/L，钙2.01 mmol/L；凝血功能示凝血酶原时间17.3 s，凝血酶原活动度59.0%，纤维蛋白原7.69 g/L。头颅CT示：腔隙性脑梗塞。头颅MRI+MRV示：双侧额叶、大脑镰旁皮质、右侧岛叶、左侧颞叶缺血灶，轻度脑萎缩，MRV未见明显异常。腰穿检查示：脑压200 mmH2O，脑脊液生化+常规：脑脊液IgM 4.5 mg/L、脑脊液IgG 175 mg/L、脑脊液IgA 32.7 mg/L、葡萄糖3.10 mmol/L、脑脊液总蛋白559 mg/L。腰穿脑脊液送检可见新型隐球菌。否认鸽粪接触史及食用腐烂水果等情况，诊断为隐球菌性脑膜炎。确诊后给予患者两性霉素B脂质体(剂量为每天1 mg/kg)+氟胞嘧啶(剂量为每天100 mg/kg)抗真菌治疗10周，联合抗感染、抗癫痫、脱水及营养神经等相关治疗，后患者症状逐渐缓解。

隐球菌病作为一种深部真菌病，主要侵犯中枢神经系统，约占隐球菌感染的80%，预后严重，病死率高。新生隐球菌的新生变种广泛分布于世界各地，鸽粪被认为是最重要的传染源，感染途径可能是：①吸入空气中的孢子，此为主要途径，隐球菌孢子经肺到脑部；②创伤性皮肤接种； ③吃进带菌食物，经肠道播散全身引起感染，正常人常暴露于新生隐球菌的环境中，但发病者极少，只有当机体抵抗力降低时，病原菌才易于侵入人体而致病。近年来，随着广谱抗生素、激素以及免疫抑制剂等的广泛使用，另加之机体免疫缺陷性疾病以及器官移植患者数量的增加，隐球菌性脑膜炎患者的发病率呈逐年上升的趋势[1]。对于存在肾病综合征病史的患者，长期应用激素和免疫抑制剂治疗影响机体免疫功能，有可能并发新型隐球菌性脑膜炎。该疾病由于其早期发病时临床症状尚不典型，患病率较低，临床极易造成漏诊或误诊，使得其具有较高的致残率以及高病死率[2-3]；早期常表现为不规则的低热现象，多存在慢性头痛症状，患者可出现恶心、呕吐，逐渐引发颅内压升高症状以及脑膜刺激征；另有超过半数的患者伴发脑神经受损现象，其中以视神经的损害最为多发；仅存在少数患者为急性起病，病情迅速发展，进展为昏迷。本病治疗较为困难，国内有研究报道了60例新型隐球菌性脑膜炎患者临床疗效，给予5-氟胞嘧啶联合两性霉素B或5-氟胞嘧啶联合氟康唑治疗，痊愈率为39%，好转率为37%，病死率为24%[4]。本例患者可能由于肾病综合征长期的激素服用病史，影响了机体免疫功能，最终导致隐球菌性脑膜炎的发生。因此对于肾病综合征患者应正规合理应用强的松等免疫抑制剂，以防隐球菌脑膜炎的发生。提高对本病的认识，有助于改善患者预后及生存质量。

[1] 黄晨, 吕奇, 皇幼明,等. 两性霉素B脂质体诱导治疗肾病综合征并发隐球菌性脑膜炎一例[J]. 中华传染病杂志, 2013, 31(1): 51-52.

[2] 丛树艳, 吕丹, 赵秀兰, 等. 新型隐球菌性脑膜炎15例临床分析[J]. 中国循证医学杂志, 2012, 12(1): 116-119.

[3] 彭家清. 新型隐球菌性脑膜炎2例报告[J]. 辽宁医学杂志, 1991, 5(2): 101.

[4] 王月银. 新型隐球菌性脑膜炎60例临床疗效分析[J]. 中国医药指南, 2011, 9(29): 67-68.

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.04.014

434020 荆州，华中科技大学同济医学院附属荆州医院肾内科

彭家清，E-mail：pjq5008@163.com

2016-02-17

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