联合入路治疗Pilon骨折

郭晓鹏,尚 晖,吴亚鹏

·临床论著·

联合入路治疗Pilon骨折

郭晓鹏,尚 晖,吴亚鹏

目的 探讨联合入路手术治疗Pilon骨折的临床疗效。方法 采用联合入路治疗17例Pilon骨折患者。根据不同骨折类型选择手术入路和固定方式。应用 Burwell-Charnley 影像学评估标准评定骨折复位情况，按AOFAS评分评定临床疗效。结果 17例均获得随访，时间6～21个月。解剖复位13例，一般复位4例。15例切口一期愈合；1例切口皮缘少许坏死，经换药后愈合；1例钢板及螺钉外露行皮瓣覆盖创面。患者骨折均在术后16～18周愈合。末次随访时AOFAS评分标准评定临床疗效：优 10 例，良2例，可3例，差 2 例。结论 联合入路手术治疗Pilon骨折，可使骨折得到满意的复位和可靠的内固定，防止复位丢失。

Pilon骨折;联合入路;解剖锁定钢板

Pilon骨折因涉及胫腓骨远端而导致踝关节不稳定,同时因周围软组织较薄常导致开放骨折，如不能达到解剖复位常导致踝关节功能障碍。2013年1月～2015年12月，笔者采用联合入路治疗17例Pilon骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组 17例，男11例，女6例，年龄23～61岁。按踝关节骨折四柱理论分型：双柱损伤6例，三柱损伤5例，四柱损伤6例。伤后至手术时间7～14 d。

1.2 治疗方法 腰麻或腰硬联合麻醉下手术。根据骨折类型，选择对恢复四柱结构有利的切口。常规先取腓骨后外侧纵向切口，然后胫骨部分采用前内侧切口。骨折对位满意后，可先用克氏针临时固定，保证关节软骨面的平整和对合关系。干骺端骨缺损区取适量的自体髂骨填充(本组11例)。X线透视检查关节面平整、关节间隙正常、复位满意后，前方的骨折块以Tillaux-Chaput骨块为标志复位。于胫骨前内侧用解剖锁定钢板固定，远端锁定螺钉应于软骨下2～4 mm予以支撑以防止关节面塌陷，形成最终固定。外侧柱使用解剖钢板固定支撑。术后石膏或支具保护固定6～8周。

2 结果

17例均获得随访，时间6～21个月。骨折愈合时间16～18周。骨折复位程度采用 Burwell-Charnley影像学标准评价：解剖复位13例，一般复位4例。15例切口一期愈合；1例胫骨内踝切口表皮轻度坏死，深层缝合较好，清洁换药后愈合；腓骨外侧钢板固定的1例术后1周因局部皮肤感染，出现部分钢板螺钉外露，行局部皮瓣转位覆盖。无内固定物松动断裂、深部感染、骨髓炎、骨折不愈合等并发症。5例术后出现不同程度的创伤性关节炎。末次随访按AOFAS评分标准评定临床疗效：优10例，良2例，可3例，差2例。

典型病例见图1。

图1 患者，男，51岁，左侧 Pilon 骨折 A.术前正、侧位X线片，显示三柱骨折合并腓骨骨折；B.术后6个月正、侧位X线片，显示骨折骨性愈合

3 讨论

手术选择漂浮体位，便于在术中选择合适切口，同时也便于术中透视。手术中要遵循4个原则：外侧柱的重建；重建胫骨远端关节面；存在骨缺损一定要植骨；前内侧一定要有支撑钢板[1]。根据这4个原则，我们在术中对不同的骨折类型选择不同切口复位骨折[2]。① 前内侧切口(该切口近端位于胫前肌与胫骨嵴之间，沿胫骨嵴外侧约 1 cm 处切开，向远端延伸至关节面水平时转向内侧至内踝尖部)；② 前外侧切口(由趾短伸肌外侧进入)；③ 外侧切口(取腓骨后外侧纵向切口，逐层切开)；④ 后外侧切口(由腓骨短肌与拇长屈肌间进入)；⑤ 后内侧切口(由跟腱内侧与趾长屈肌间进入)；⑥ 内侧切口(胫骨内侧进入)。在手术中常采用①、③、⑥ 3个切口，尤其以 ①、③ 切口应用较多，②、④、⑤ 均为选择性辅助切口，为显露特殊部位骨块运用。若胫骨关节面骨折块为胫腓联合处Tillaux-Chaput骨块，可选择②切口进行复位。后侧的Volkmamn骨折块可选择④切口复位。在切口的选择中应充分根据骨折的部位来决定，同时要遵循微创原则，注意每个切口间间距至少7 cm，以避免皮肤的坏死[3]。在复位胫骨远端关节面时需要显露确切解剖复位，而在胫腓骨干部则可以采取MIPPO技术有限切开，恢复长度即可[4-5]。胫骨远端关节面通过锁定钢板可以维持关节面平整，防止关节面塌陷；联合切口下多柱的内固定能够对关节面形成钳夹，固定更加牢靠。采用联合手术切口更利于显露踝穴关节面的骨折，尽可能恢复踝关节面的解剖结构，可以减少踝关节创伤性关节炎的发生，以期获得良好的踝关节功能。

[1] 张熙明,胡 杨,苏学华. 胫骨双钢板并植骨治疗Ⅲ型Pilon骨折[J]. 临床骨科杂志, 2015,18(2):216-218．

[2] Brett D C, Michael K,Yvonne M M, et al. Pilon fractures:advances in surgical management[J]. J Am Acad Orthop Surg，2011,19(10):612-622.

[3] 薛 文,管晓鹂,康忠仁,等. 胫骨远端前外侧切口L-解剖锁定板治疗B3、C型Pilon骨折[J]. 临床骨科杂志,2016,19(3):352-354.

[4] 周广明,田 哲. 前外侧切口治疗合并腓骨骨折的胫骨Pilon骨折[J]. 临床骨科杂志, 2016,19(2):210-211．

[5] 申建军,冯康虎. 有限内固定结合外固定治疗B、C型Pilon骨折[J]. 临床骨科杂志,2014,17(3):353.

(接收日期：2017-04-07)

Efficacy of combined approach for treatment of Pilon fractures

GUOXiao-peng,SHANGHui,WUYa-peng

(SectionⅢ,DeptofOrthopaedics,TaiheHospitalofShiyanCity,theAffiliatedHospitalofHubeiMedicalUniversity,Shiyan,Hubei442000,China)

Objective To explore the clinical efficacy of using combined approach for treatment of Plion fractures. Methods The 17 patients with Pilon fractures were included, they were treated with combined approach. According to different type fractures，they were selected the surgical approach and different methods of internal fixation. Radiographic fracture reduction assessment was used by Burwell-Charnley standard. According to the AOFAS score， clinical curative effect was evaluated. Results All 17 cases were followed up for 6～21 months. There were 13 cases of anatomical reduction, 4 cases of general reduction. There were 15 cases of incision healing directly，1 case of skin incision margin appeared necrosis, and got healing after dressing;1 case of plate and screw exposed which underwent flap coverage on the wound. The fractures were healed in 16～18 weeks postoperatively. At last follow-up, reset by the AOFAS scores were excellent in 10 cases, good in 2, fair in 3, and poor in 2. Conclusions For Pilon fractures, the combined approach is an effective surgical procedure. The clinical effect is satisfactory, which avoid the loss of reduction.

Pilon fractures;combined approach; anatomical locking plate

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.032

十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)骨三科, 湖北 十堰 442000

郭晓鹏,男,副主任医师,主要从事脊柱、创伤骨科研究,E-mail:578539760@qq.com; 尚 晖,男,副主任医师,硕士生导师,通讯作者,主要从事微创骨科、脊柱、创伤骨科研究,E-mail:shanghui1977@163.com

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)03-0350-02