彻底清创二期翻修治疗人工髋关节感染的效果

杨 柳,杨 毅,赵云宏,杨 佳,杨 清,李 彪

·临床论著·

彻底清创二期翻修治疗人工髋关节感染的效果

杨 柳,杨 毅,赵云宏,杨 佳,杨 清,李 彪

目的 探讨彻底清创二期翻修治疗人工髋关节感染的临床疗效。方法 回顾分析28例人工髋关节感染行二期翻修患者的资料。26例为首次翻修，1例为第2次翻修，1例为第3次翻修。22例全髋翻修，6例半髋翻修。患者均行一期清创，取出人工髋关节假体并植入自制关节型万古霉素骨水泥假体，术中局部及术后全身抗感染治疗，感染控制后二期植入翻修假体。末次随访根据Harris评分、实验室以及影像学检查对手术效果进行评估。结果 患者均获得随访，时间10～72个月。22例全髋关节翻修患者除2例自然死亡外，其余20例未出现感染复发；3例单纯髋臼翻修患者中有1例术后感染复发，3例单纯股骨柄假体翻修患者中有1例感染复发。末次随访时，Harris评分由术前(31.55±2.71)分提高至(75.54±3.44)分，ESR由术前(36.5±5.4)mm/1h下降至(20.4±3.6)mm/1h，CRP由术前(72.4±20.5)mg/L下降至(12.8±8.4)mg/L。至末次随访,Harris评分较术前提高(40.52±1.23)分，ESR较术前下降(15.1±1.6)mm/1h，CRP较术前下降(54.6±9.6)mg/L。除第3次翻修患者术后13个月出现假体松动外，其余患者均未出现明显假体下沉，松动、骨溶解等。结论 人工髋关节感染二期翻修时，全髋关节翻修清创彻底，临床效果较好。无明显禁忌时应尽量将假体、骨水泥、感染坏死组织完全取出，必要时可行股骨开窗术，以减少感染复发率。

翻修术;彻底清创;人工髋关节感染;股骨开窗术

随着人工关节置换技术在各级医院的普及，关节置换术术后发生感染的患者也越来越多。2010年2月～2015年8月，我院采用二期髋关节翻修治疗28例人工髋关节术后感染患者，患者均行一期清创，取出人工髋关节假体并植入自制关节型万古霉素骨水泥假体，术中局部及术后全身抗感染治疗，感染控制后二期植入翻修假体，翻修效果较好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组28例(28髋)，男15例，女13例，年龄42～79岁。26例为首次翻修，1例为第2次翻修，1例为第3次翻修。22例全髋，6例半髋。术后发生感染时间2个月～10年。10例合并窦道。术前6例WBC明显增高，18例ESR和CRP明显升高，2例CRP升高、ESR正常，8例ESR和CRP无明显异常。按 Conventry 分期标准对感染患者进行分期：Ⅰ期感染为术后急性感染，术后3个月内出现症状，共4例；Ⅱ期感染为慢性感染，3～24个月后症状逐渐明显，共15例；Ⅲ期为血源性感染，术后2年以后发生急性感染，期间髋关节无症状，共9例。术前细菌培养12例阳性：表皮葡萄球菌4例(耐甲氧西林表皮葡萄球菌3例，甲氧西林敏感表皮葡萄球菌1例)，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)1例，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 1 例，草绿色链球菌1例，大肠杆菌2例，粪肠球菌1例，布鲁杆菌1例，鲍曼不动杆菌1例。

1.2 治疗方法

1.2.1 一期全髋关节彻底清创 术前6 h停用抗生素，静吸复合全身麻醉或连续硬膜外麻醉下手术，患者侧卧位。逐层切开皮肤及皮下组织，仔细清理感染坏死组织(有窦道者注入亚甲蓝显影后仔细清理窦道壁并关节窦道内外口)，显露髋关节后分别取术后培养标本和术中快速冰冻病理标本，然后彻底清理关节周围感染组织、切除假体周围瘢痕，取出假体。22例行全髋关节翻修(其中11例行股骨开窗术取股骨假体)，3例单纯髋臼翻修，3例单纯股骨柄翻修。单纯假体取出彻底清除感染坏死组织操作按常规，股骨开窗术取出假体并清创方法如下：部分患者人工关节未见明显松动，但感染病灶明确且骨量正常全身状况良好，在假体远端(尽量股骨前方)使用摆锯开窗长3～5 cm、宽1～2 cm，取出股骨假体并彻底清除股骨髓腔内的骨水泥、感染坏死组织及表层死骨，清创后骨片还原并用2～3道钢丝环扎固定。彻底清除髋臼感染坏死组织，去除表层死骨，用髋臼锉适当扩大髋臼，取出所有异物。彻底清除坏死、窦道和感染肉芽组织后，用双氧水和碘伏浸泡冲洗后用高压脉冲冲洗，然后重新铺单并换手套。所有患者按照质量百分比为 15% 的比例制作并安装关节型万古霉素骨水泥股骨头假体[1]，骨水泥凝固后局部使用万古霉素。放置引流管5根(3根冲洗2根引流，使用庆大霉素加入3 L袋冲洗，术后1 h开始冲洗以增加局部万古霉素的作用时间)，术后12～24 h开始无负重下肢功能锻炼，术后3～4 d(股骨开窗者7 d)下地拄拐锻炼，术后5～7 d引流液清亮后间断拔引流管。术后静脉用敏感抗生素14～21 d，然后口服抗生素3～4个月，3～4个月后复查ESR、CRP 2次均正常后行二期翻修重建。

1.2.2 二期髋关节翻修 静吸复合全身麻醉或连续硬膜外麻醉下手术，患者侧卧位。原切口进入，观察关节液是否清亮并做术中涂片或冰冻检查无感染后，清理增生瘢痕，取出骨水泥假体，尽量清除失活组织并减少骨量丢失，用双氧水和碘伏浸泡冲洗后用高压脉冲冲洗，根据患者情况选择合适翻修假体，骨缺损较大者，适当植骨。术后引流管(1根)引流3 d，静脉用抗生素5～7 d，辅导功能锻炼，定期复查随访。

2 结果

患者均行术中冰冻切片病理学检查，结果显示均支持感染诊断。患者切口均一期愈合。患者均获得随访，时间10～72个月。除2例全髋关节翻修患者随访期间自然死亡外，其余20例全髋关节翻修患者未出现感染复发；1例单纯髋臼翻修患者术后3个月感染复发；1例单纯股骨柄假体翻修患者术后14个月感染复发。末次随访时，Harris评分由术前(31.55±2.71)分提高至(75.54±3.44)分，ESR由术前(36.5±5.4)mm/1h下降至(20.4±3.6)mm/1h，CRP由术前(72.4±20.5)mg/L下降至(12.8±8.4)mg/L。至末次随访,Harris评分较术前提高(40.52±1.23)分，ESR较术前下降(15.1±1.6)mm/1h，CRP较术前下降(54.6±9.6)mg/L。除1例第3次翻修患者术后13个月出现假体松动外，其余患者未出现明显假体下沉，松动、骨溶解等。

典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 全髋关节彻底清创与股骨开窗术 在二期髋关节翻修术中，一期清创是关键步骤，一期清创是否彻底直接影响手术成败。人工髋关节感染往往到达植入物-骨界面，由于生物膜阻隔，不去除假体和骨水泥很难达到彻底清创。在翻修中只有彻底清除感染、失活组织、骨水泥等，最大程度去除感染源，才能使假体周围接近无菌、局部循环良好、促使抗生素骨水泥中的万古霉素发挥最大作用。大部分假体周围感染患者同时存在假体松动，取出假体后，可以彻底清除股骨骨髓腔和髋臼窝的感染、坏死组织、骨水泥等。本组部分患者由于置换很长时间后发生感染或为低毒性感染，假体无明显松动，但骨扫描显示股骨假体全长均有核素浓聚，此时我们建议采用股骨开窗术取出假体以达到彻底清创。Dennis et al(1987年)认为在股骨前方皮质开窗股骨应力无明显变化，而在股骨外侧皮质开窗则股骨张力性应变增加40%。清创过程中高浓度碘伏、双氧水、大量生理盐水以及高压脉冲使用可进一步减少感染复发率，特别是高压脉冲的使用，不仅用于冲洗关节腔及骨髓腔，还应在缝合时逐层冲洗，以达到彻底清创作用[2]。

图1 患者,男,62岁，双侧股骨头坏死，右侧髋关节置换术后5年，左侧髋关节置换术后1年，左侧人工髋关节感染，伴窦道形成5个月余 A.入院X线片，显示左侧髋关节骨质吸收，假体松动可能；B.一期清创术后第2天X线片，显示人工关节假体取出后万古霉素骨水泥假体植入；C.一期清创术后2个月X线片，显示骨水泥假体位置良好；D.一期彻底清创后4个月X线片(二期翻修术前)，显示骨水泥假体位置可，未见明显感染征象；E.二期翻修术后1个月X线片，显示翻修假体固定良好，感染无复发 图2 患者，男，71岁，右侧股骨头坏死行右侧人工全髋关节置换术后8年，右侧人工髋关节术后疼痛1年，窦道形成伴疼痛加重10个月余 A.人工髋关节置换术后5年X线片，显示股骨假体周围开始出现虫蚀样改变；B.人工髋关节置换术后6年X线片，显示股骨假体周围虫蚀样改变加重；C.一期清创+抗生素骨水泥植入1周X线片，显示髋臼侧假体予以保留，股骨侧抗生素骨水泥假体植入；D.一期清创+抗生素骨水泥植入4个月髋关节X线片，显示臼杯及骨水泥假体位置良好；E.一期清创+抗生素骨水泥植入4个月股骨远端X线片，显示股骨远端开窗处愈合良好；F.二期翻修术后即刻X线片，显示假体位置良好，固定牢靠；G.二期翻修术后1年X线片，显示假体位置良好，固定牢靠，感染无复发；H.二期翻修术后2年X线片，显示假体位置良好，固定牢靠，股骨远端开窗口愈合良好，感染无复发

3.2 人工髋关节假体周围感染的诊断 目前人工髋关节感染的诊断尚无特异性较高的金标准，应根据临床症状、体征、实验室检查、细菌性检查、影像学检查以及病理检查综合确定。窦道存在、影像学显示假体周围积脓、关节液细菌培养阳性以及病理学检查提示感染等是髋关节感染的直接依据。但是大多数患者仅以患肢疼痛为主要症状，所以关节置换术后长期疼痛、不能负重患者应行ESR、CRP、血常规等检查，大多数学者认为ESR和CRP是初步筛查感染的主要临床指标，ESR和CRP同时升高应高度怀疑感染[3]。因此，判断髋关节置换术后感染ESR和CRP是比WBC更重要、更敏感的指标[4]。对于高度怀疑感染患者应进一步行关节腔穿刺液细菌学检查，阳性则可确诊。大部分患者由于长期使用抗生素，所以细菌学检查阳性率并不高(本组28例患者12例阳性)，阴性患者可以使用术中冰冻以及假体周围组织再次培养确诊。

3.3 细菌学特点及抗生素选择 研究表明，人工关节置换术后感染以革兰阳性菌为主[5]。感染途径主要通过空气污染、术中病原菌定植、手术室环境内颗粒、患者皮肤菌群为主，血源性感染主要诱导迟发性感染[6]。髋关节假体周围感染，细菌主要通过生物膜定植于假体表面，可以长期保持静止状态，抵抗人体免疫系统及抗生素作用，所以大多数患者多次抗生素治疗效果不佳，最终需要更换假体、彻底清创以及全身+局部敏感抗生素治疗，才能有效控制感染。人工关节感染患者由于长期使用抗生素，大多患者是耐药菌多重感染，而且MRSA也较多见，所以选择抗生素时针对性要强、抗菌谱要广。大量药物研究表明，氨基糖苷类(庆大霉素、妥布霉素)和糖肽类(万古霉素)混合使用能起到最大的协同作用[7]。本组患者笔者采用万古霉素骨水泥+庆大霉素冲洗治疗，同时根据药敏结果辅助全身敏感抗生素治疗，以有效控制感染。

综上所述，二期全髋关节翻修治疗人工髋关节感染疗效确切，在翻修中一期全髋关节假体取出彻底清创是关键步骤，无明显禁忌，患者情况允许时应尽量将假体、骨水泥、感染坏死组织完全取出，必要时可行股骨开窗术，以减少感染复发率。

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(接收日期：2017-04-06)

Radical debridement and two-stage revision surgery for treatment of infection after hip arthroplasty

YANGLiu，YANGYi，ZHAOYun-hong，YANGJia，YANGQing，LIBiao

(DeptofOrthopaedics,theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming,Yunnan650032,China)

Objective To explore the clinical effect of radical debridement and two-stage revision for the treatment of hip prosthesis infection. Methods Twenty-eight patients with hip prosthesis infection were retrospectively reviewed. Twenty-six patients underwent revision for the first time, 1 case for the second revision, and 1 for the third revision; 22 for total hip revision and 6 for half-revision. All patients underwent debridement. The artificial hip prosthesis was removed and implanted with a vancomycin-based prosthesis. The local and postoperative systemic anti-infective treatment was performed. The infection was controlled and implanted in the second stage. The final follow-up was evaluated according to Harris score, laboratory and radiographic examination. Results The patients were followed up for 10～72 months. The 22 patients underwent total hip revision with no recurrence of infection occurred,except 2 patients of natural death. About 1 in 3 patients with pure acetabulum revision had recurrence of infection, and about 1 in 3 patients with pure femoral prothesis stem revision had recurrence of infection. At last follow-up,the Harris score was(31.55±2.71)points up to(75.54±3.44)points,erythrocyte sedimentation rate (ESR) was(36.5±5.4)mm/1h down to(20.4±3.6)mm/1h,C-reactive protein(CRP) was(72.4±20.5)mg/L, down to(12.8±8.4)mg/L. At the last follow-up, the Harris score increased (40.52±1.23)points, ESR decreased (15.1±1.6) mm/1h, and CRP decreased (54.6±9.6) mg/L, compared with the preoperative. No obvious prosthesis subsidence, loosening or osteolysis were found in all patients except for the third revision of prosthesis loosening at 13 months postoperatively. Conclusions In two-stage revision surgery of hip prosthesis infection, complete debridement has good clinical effect. Implant,bone cement and infected necrotic tissue should be removed as far as possible when there is no obvious contraindication, in order to reduce infection recurrence rate,femoral fenestration when necessary.

revision; thorough debridement;hip prosthesis infection;femoral fenestration

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.019

昆明医科大学第一附属医院骨科,云南 昆明 650032

杨 柳,男,硕士生,主要从事髋、膝关节疾病研究,E-mail:18487392505@163.com; 李 彪,男,博士,副主任医师,硕士生导师,通讯作者,主要从事髋、膝关节疾病、人工关节置换术研究,E-mail:libiao0012010@163.com

R 687.4;R 619.3

A

1008-0287(2017)03-0314-04