浅谈内部审计护航新医保改革

刘坤红

【摘要】新医保的改革与实施给医保基金内部审计提出了更高的要求，需要加强医保基金内部审计，提升医保基金的使用效率。本文结合实际情况，探讨了加强医保基金内部审计的策略，从而为新医保改革的推行保驾护航。

【关键词】医保基金 内部审计 新医保

为了保证医保基金的安全运行，完善医保基金监督管理工作，促进新医保各项制度的有效落实，安徽省天长市医疗保险基金管理中心积极加强医保基金的内部审计工作。本文结合实际情况，探讨了加强医保基金内部审计的策略，旨在为相关研究和实践提供参考。

一、新医保改革对医保基金内部审计的新要求

2016年1月12日，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称《意见》），核心内容是对城镇居民医疗保险和新农合医疗保险两项制度的整合，从而建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，促进全民享受同等医保待遇。

《意见》就城乡居民医保制度政策整合提出了多项要求，其中特别强调了对医保基金的管理，要促进医保基金管理的统一性，主要包括基金财务制度、基金预决算制度及会计制度的统一。医疗保险金是老百姓的“救命钱”，在新医保改革的过程中，医保基金的管理和审计成为了焦点问题。《意见》中明确指出，应当将城乡医保基金纳入到财政专户中，实行“收支两条线”的管理方式，医保基金独立核算，专户管理，不得占用和挪用，以此来提升服务能效。

任何部门不得随意动用医疗保险基金，同时要以国家核定用款计划为基础及时拨付，通过收支两条线管理来保证医疗保险金的安全性、完整性，促进保值增值，这就给医疗保险基金管理部门的内部审计工作提出了更高的要求。

首先，需要全面推进付费总额控制。一直以来，中国基本医疗保险制度以城乡区隔为基础，形成三大不同体系，新医保改革要求实现城乡居民医保制度的统一，其中保证公平是关键，对于新农合参保人员及城镇居民医保人员来说，其大多为中低收入人员，在制度设计方面，以政府补助为主，以个人缴费为辅，有着一定的福利性和普惠性，而城镇居民的个人缴费往往要比新农合更高。因此，医保基金的管理要采取统一的筹资政策和保障待遇，实现平等，保证公平性。

第二，需要保证财政专户管理的公开透明。在推行付费总额控制管理的过程中，要保证公开透明，做好审计工作，及时向社会通报管理情况，保证基金使用的收支平衡和略有結余，积极提升医保基金的使用效率。此外，应当加强内部审计与外部监督的结合，落实基金收支公开及就医结算公开等制度。

二、加强医保基金内部审计，为新医保改革保驾护航

（一）利用计算机辅助审计工作

对于医疗保险基金的审计来说，不仅需要获取财务数据，还需要收集业务数据。在新医保改革实施之后，强调对城镇居民医保及新农合医保的整合，参保群体有着复杂性和广泛性的特点，单位和个人在缴费基数上可能有着一定的差异性。因此，医保基金管理中心应当积极利用计算机技术，发挥快捷、快速的搜索功能和准确的计算功能，以此来帮助审计人员及时、高效的完成任务。

（二）突破常规性财务收支审计方式

常规审计只是对医保基金财务收支状况的查看，并不涉及到对业务台账的检查，这就很容易出现核算不真实及不完整的问题。因此，在开展审计工作的过程中应当以新医保推行实际情况为基础，制定基本的财务制度，明确和贯彻新医保的相关办法和政策。此外，在进行医保基金管理的过程中，需要对相关业务台账进行核查，避免出现挤占或挪用医保基金的情况，提升医保资金的使用效率。

（三）延伸部分定点医疗机构

医保基金的来源渠道较多，使用范围相对广泛，在内部审计的过程中，需要认真审核相关资料，在此基础上加强医保费用支出的延伸审计，对重点人员及可疑人员进行确定，延伸调查部分定点医疗机构，提升内部审计成效，以此来充分发挥医保基金的重要作用。

（四）健全审计机构

（1）建立健全审计机构。如果医保基金出现收不抵支的情况，各地政府需要给予一定的支持，因此政府将医保基金纳入到财务管理工作中，同时加大监督力度，发挥政府在审计及监督方面的强制性。为了强化政府审计技能，医保基金管理中心应当建立完善的审计机构，并实现三保合一进行审计，配备专业的审计人员，审计人员不仅要具备较高的专业素质及一定的医药卫生知识，还需要熟悉相关法律法规。

（2）发挥内部审计作用。医疗保险基金管理中心审计机构在资金筹集使用、医保基金管理等方面发挥着重要的作用，因此应当保证医保基金管理审计的独立性和客观性，不断改善医保基金运行情况。审计机构应当以建立台规、系统等方式来客观评价医保基金的使用情况，提升使用效益，实现对医保基金的科学化管理。

（五）抓住重点环节

在开展内部审计工作的过程中，应当结合所在市医保基金运行情况，因地制宜，突出医保基金管理和医保费用支出两项重点内容，收集数据，调查实际情况，以此来形成富有价值的内部审计报告，相关科室则应当及时发现问题，并进行问题整改。

（六）规范审计内容和方法

（1）基金筹措的审计。对医保基金筹措方面审计的重点主要在于参保人数和筹资基数两个方面，核查新农合及城镇居民医保的参保人数，核查总体的筹资基数。

（2）缴款时间的审计。按照相关规定，保险部门可以每季度收缴保险费，也可以每半年或一年收缴保险费，一般收缴时间在月底前、上个季度结束后及年末，此项审计的重点在于核查不能及时缴纳保险费的原因。

（3）筹集适当性及财政管理方面的审计。审计违法、危机的医保基金筹集方式和方法，保证基金筹集的合规性、合理性和有效性。此外，应当将内部审计与外部监督结合起来，发挥政府审计监督的强制性，对医保基金的管理情况及财政管理情况进行审查和监督。具体来说，首先，应当积极完善和健全医保基金管理制度；第二，则应当将医保基金纳入到财政专户管理的范畴中；第三，应当建立健全医保基金内部审计机构。

（4）费用支付的审计。医疗保险费用支付是医疗保险经济补偿的重要方式，通过特殊方法筹集基金，补偿经济损失。保证医保基金支付方式的合理性和有效性对于有效控制医疗保险供方有着重要的意义。医疗保险约定是医疗服务及医疗保险的重要载体，直接关系到医保基金的使用，关系到基金流向和流量，对于医保服务方式、质量及效率有着重要的影响。因此，需要加强对费用支付方面的内部审计，主要内容如下：①审查医疗费支付办法的有效性；②审查医疗费用开支的合理性；③审查医疗费用支付标准的科学性；④审查医疗费用支付结构的科学性；⑤审查医疗结构服务方式及质量；⑥审查医疗费用控制的有效性。

三、结论

综上所述，加强医保基金的内部审计工作是新医保改革实施的关键需要，医保基金管理中心应当积极采用计算机开展内部审计，拓展内部审计的宽度和深度，将内部审计与外部监督结合，明确内部审计的主要内容，提升医保基金内部审计成效，以此来为新医保改革的有效推行保驾护航。

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