基于参合农民角度的新型农村合作医疗绩效评估

肖林生 曾结晶

（北京理工大学珠海学院商学院，广东珠海519088）

新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）是由政府组织引导、支持、农民自愿参加、个人、集体和政府多方筹资、以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合是我国社会基本医疗保障制度的一个重要组成部分，与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险共同构成我国社会基本医疗保险体系[1]。自2003年新农合试点以来，在政府财政大力支持下，新农合已基本实现了全国范围内的全覆盖。新农合实施效果如何？对农民健康的保障能力如何？引起学界越来越多的关注。本文以广东省清远市清新区为调查对象，从参合农民的角度对新农合的实施绩效进行评价。

一、指标设计与研究方法

1.指标设计

本文从参合农民的角度，采用关键绩效指标（KPI）的方法对新型农村合作医疗绩效进行评价和分析。

参合农民是新农合制度的对象，也是医疗服务的需求方。医疗服务需求方是医疗服务的对象和最终的受益者，他们对医疗服务最有发言权。

关键绩效指标是指衡量组织战略实施效果的指标，它是组织战略目标经过层层分解产生的具有可操作性的指标体系。把关键绩效指标运用到新型农村合作医疗绩效评价中来，就要确定新农合制度实施的战略目的，从而得出绩效评价的指标[2]。

确定新农合关键绩效指标的步骤：

确定关键领域。首先确定实施新农合的战略目标是减轻农民疾病带来的经济负担和提高农民的健康水平，解决农民因病致贫、返贫问题；然后找出确保战略目标得以实现的关键领域，得出关键领域包括政策宣传、农民受益程度、卫生服务利用程度、农民满意度测量四个方面。

确定关键绩效要素。关键绩效要素是对关键领域进行解析和细化的步骤（见图1）。

图1 新型农村合作医疗绩效评价关键要素确定

确定关键绩效指标。对关键要素进一步细化，经过甄选，关键绩效指标便能确定。选择关键绩效指标应遵循指标有效性、重要性和可操作性三原则。新型农村合作医疗评价的关键绩效指标如表1所示。

表1 新型农村合作医疗关键绩效指标

2.研究方法

本文主要采用问卷调查和访谈法进行分析。

首先，对医疗机构、政府相关人员进行访谈。向政府人员了解新型农村合作医疗制度实施现状、存在的问题。向医疗机构人员了解新农合实施后对其工作产生的影响及医务人员对新农合的态度。其次，明确绩效评价方法和绩效评价指标。根据获得的文献资料和访谈结果明确绩效评价方法和设计绩效评价指标；第三步，设计调查问卷。第四步，发放问卷、回收问卷，最后整理分析结果。

本次调查对象是清远市清新区的三个乡镇的参合农民，有太平镇、禾云镇和石潭镇。选取这三个乡镇作为调查对象是因为三个镇分别位于该区的南部、中部和北部，能比较综合地反映整个清新区新农合参合情况和绩效状况。本次调查中三个镇分别分发30、45、125份问卷，共200份，回收有效问卷分别有28份、40份、110份，总有效回收178份，有效回收率分别为93.33%、88.89%、88%，总有效回收率为88%。调查时间为2015年2月。

表2 调查对象基本情况

表2显示了本次调查中男女各有83和95人，所占比率为46.63%和53.37%。在年龄组成中0-18岁有27人，19-40岁有49人，41-59岁有62人，60岁及以上有40人，所占比例分别为15.17%、27.53%、34.83%、22.47%。

二、结果分析

1.政策宣传效果评估

（1）政策获得渠道

数据显示，参合农民了解新农合政策的途径主要是听其他人讲（53.33%），其次是村委或居委、政府宣传资料（33.34%），从报纸、电视、广播和网络等渠道获得信息只占13.33%。口耳相传占政策获得渠道的重要部分。

（2）政策理解率

政策理解率是指参合农民对政策的理解程度。调查显示，47.67%被调查者自己能理解新农合政策，33.33%需要查阅资料，20%需要他人帮助。超过一半的农民对政策的理解需要借助外力，与政府文件官方文字或专业词语使用太多有关。

2.农民受益程度评估

（1）门诊及住院受益面

表3 农民受益程度

根据上表，可以得知2015年2月底前太平镇、禾云镇和石潭镇参合农民门诊及住院受益程度分别为42.86%、45%和45.46%。总体受益程度不到50%。可见，该地区参合农民的受益面是比较低的。

（2）门诊及住院补偿比

2014年，清远市人力资源与社会保障局发布的《关于明确2014年我市城乡居民医疗保险待遇有关问题的通知》规定，“门诊补偿，按省市规定从2014年开始统一实行门诊统筹补偿制度，参合农民在参合镇卫生院就诊，其门诊费用每单次报销50%。住院补偿，镇、县、市住院费用补偿比例分别为90%、70%、30%”。

从中可知，近几年该地区住院补偿作了较大的调整，其中镇级医院住院补偿比例由70%上升到90%，县级医院由60%上升到70%。门诊及住院补偿比的提高体现了政府对新农合的大力支持。

3.医疗卫生服务利用程度评估

从患者患有普通疾病或重大疾病时选择一级、二级或三级医疗机构①的频率可以得出参合农民对不同层级医疗机构的利用率。

图2 参合农民患上普通疾病时对不同医疗机构的选择

由图2可以看出参合农民患有普通疾病时，46.15%的人会选择一级医院，23.08%的会选择二级医院，只有较小部分会选择三级医院，但是也有接近四分之一的农民会选择不去任何层级的医院。从调查的结果中也可以看出，一级医疗机构利用率较低。

图3 参合农民患上重大疾病时对不同医疗机构的选择

由上图可以得知，当参合农民患有重大疾病时，大部分人会选择医疗卫生条件较好的三级医院，比例达到53.85%，有38.46%会选择医疗卫生条件次之的二级医院，只有少部分会选择一级医院，没有患者会选择不去医院。从调查结果来看，患有重大疾病的患者全部都选择去医院治病，说明新型农村合作医疗制度实行后，起到了“保大病”的效果。

4.满意度评估

农民满意度包括三个因素，每个因素分别包含两个指标。

①硬件设施满意度，包括医疗设备满意度和医疗环境满意度；

②软件满意度，包括医疗技术满意度和服务态度满意度；

③补偿满意度，包括补偿比例满意度和补偿效率满意度。

农民对硬件、软件、补偿的满意度能够很好地衡量新农合实施的绩效。因为农民是新农合的政策对象，新农合实施的目标是降低农民疾病经济风险，提高身体素质。

（1）硬件设施满意度

医疗设备是指用来辅助医生对病人进行诊断的工具，如心电图机、脑电图机、显微镜等。农民对定点医院硬件设施中医疗设备满意度如图4。

图4 农民对定点医院医疗设备满意度

由图看出有超过30%的参合农民对定点医院的医疗设备感到“非常满意”或“比较满意”，觉得“一般”的将近40%。而且有超过30%的参合农民对医疗设备感到“比较不满意”和“非常不满意”。因此，需要更新医疗设备，提高诊断率，给农民提供更好的医疗服务。

图5 医疗环境满意度

医疗环境是指医院的绿化设施、卫生条件、活动场所等。参合农民对医疗环境满意度，如图5。

从中可以看出参合农民对医疗环境的满意度不高，表示“非常满意”和“比较满意”的只有38.08%，大多数人都不太满意。

（2）软件满意度

如图6所示，蓝色条形的是参合农民对医疗技术满意度，其中非常满意的有12%，比较满意的有22%，一般的有38%，比较不满意的有17%，非常不满意的有11%。总的来说满意度不高。问卷结果进一步显示，有三分之一的农民认为医生技术不好，医生技术水平有待提高。

图6红色条形是农民对医疗服务态度满意度评价，可以看出参合农民对医疗服务的满意度水平是偏低的。其中比较不满意的比例是最高的，占35%。医疗服务态度较差的问题应该引起医院和相关医疗机构的重视。

图6 软件满意度

（3）补偿满意度

由图7可以看出只有不到两成的被调查者对新农合补偿比例感到“非常满意”或“比较满意”，对补偿比例评价一般和不满的超过了八成，可见该地区新农合的补偿情况并不让参合农民满意。

图7 农民对补偿比例的满意度

补偿程序的繁杂、补偿时间的长短都影响到补偿的效率，从而影响农民对补偿效率的满意度。农民对补偿效率满意度如图8。

图8 农民对补偿效率的满意度

由条形图可以看出农民对补偿效率持“比较不满意”或“非常不满意“的比例超过了55%，超过了一半。由此看出补偿效率较低，简化补偿程序，缩短补偿时间将有利于提高补偿效率。

三、讨论

从对清新区新农合绩效评估的结果看，我们发现该地区新农合存在以下主要问题：

1.补偿受益面较低

从太平镇、石潭镇和禾云镇三个镇来看，发现补偿受益面不到一半。受益面低的原因有二：第一，一些常见病种和常用药物没有纳入到新农合的补偿范围内；第二，部分农民患上普通疾病宁愿去药房买药，或不去医院治疗。

2.门诊补偿比例较低

清新区的门诊补偿率为50%且门诊补偿只限于一级医疗机构。从对参合农民的访谈中得知，虽然门诊补偿率为50%，但是报销后费用仍然较高。这与可报销基本药物范围小有重要联系。有参合农民表示，像痔疮栓之类的常用药物，没有纳入到门诊补偿范围；像治疗过敏性鼻炎这样的常见疾病，一级医疗机构的药物无法满足。所以，不得不去没有门诊补偿的二级或三级医疗机构。

3.参合农民满意度低，医疗服务态度较差

调查显示，参合农民对医院服务态度满意度普遍不高。而从对参合农民的访谈中了解到，医务人员通常不会主动告知病人用药情况。即使病人主动询问，大部分医生会一带而过，不会详细说明。病人具有知情权，而医务人员并不重视这个权利，这样将会导致医患关系的紧张。

4.一级医院利用率较低

一级医院是直接为一定人口的社区和农村地区提供预防、治疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院，具有医疗、保健护理和教育的作用。所以，农民是一级医院的直接受益者。但是从调查上看，一级医院利用率较低，而且一级医院只在医疗上起到作用，忽视保健护理和教育的作用。

针对以上问题，本文提出如下建议：

1.扩大补偿受益面,提高门诊补偿比例

扩大补偿受益面要完善基本药物制度，要把更多常见疾病治疗药物纳入到新农合保障范围。提高一级医疗机构门诊补偿比例，能让更多的参合农民受益。扩大门诊补偿范围，让更多的参合农民能够选择医疗技术水平更好的医疗机构。

2.改善医疗服务态度

改善医疗服务态度，要尊重患者的知情权，能让患者安心；要耐心向患者解析病情，倾听患者心声，能提高医疗机构的形象，缓解医患关系，减少医患冲突。

3.重视一级医疗机构的作用

充分发挥一级医疗机构的医疗、保健护理和教育功能。一级医疗机构既要保持医疗功能的优势，又充分发挥保健护理作用，向患者宣传保健护理知识，还要发挥教育功能，大力培养基层医务人员。

一级医疗机构为农村人口提供了最直接的医疗服务，为提高农民群体身体健康素质具有重要的作用。提高农民群体身体素质也是新农合的最高目标。因此，要完善一级医疗机构医疗设备，提高一级医疗机构医疗技术水平和服务态度能更好地实现新农合的目标。

注释：①一级、二级和三级医疗机构：指医院的种类，按医疗技术水平划分，医院可分为一级、二级和三级医院。一级医院主要指农村乡、镇卫生和城市街道医院；二级医院，主要指一般市、县医院及省辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院；三级医院，主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。

[1]刘波.中国新型农村合作医疗公平性与效率性研究[M].北京：中国社会科学出版社，2011.1-3.

[2]方振邦，罗海元.战略性绩效管理（第三版）[M].北京：中国人民大学出版社，2010.48-54.