双轨并行之对立统一——对住院医师规范化培训的认识

牛俊芳，郭向前，韩元福*

（1.长治医学院，山西 长治 046000；2.长治市人民医院，山西 长治 046000）

双轨并行之对立统一
——对住院医师规范化培训的认识

牛俊芳1，郭向前2，韩元福2*

（1.长治医学院，山西 长治 046000；2.长治市人民医院，山西 长治 046000）

长治市人民医院作为首批国家级住院医师规范化培训基地，承担着长治地区住院医师规范化培训的重要使命。作为山西省首批参加专业学位住院医师规范化培训的“并轨”硕士研究生，笔者有幸能够参与其中，在即将完成住院医师规范化培训之际，将笔者对规范化培训和双规并行的认识与大家分享。

规范化培训；住院医师；认识

住院医师规范化培训是医学生再教育的重要组成部分，它是指住院医师根据培训计划，在上级医师的指导下进行临床实践。通过规范的要求和严格的考核，从而学习到在某一认可的医学专科中的合格医生所需的知识、技能和态度[1]。双轨并行是国内医疗卫生事业与国际的接轨，医学生和临床医生的接轨，是研究生培养和住院医师规范化培训的“双轨”齐行。要求在医疗水平上与国际看齐，临床实践与科研探索相促进，医学生角色实现顺利转换，临床技能和专业素养全面提升，更快适应和服务社会。

1 顺应发展，迎接挑战

在美英等发达国家，医学生的院校教育与住院医师规范化培训是紧密结合在一起的，已形成比较成熟和完善的教育体系。美国住院医师培训制度始于1876年，并在本国得到大力的推广和不断的完善，至1992年起建立了以授予专科证书为目标的考试程序[2]。我国住院医师规范化培训也经历了较漫长的探索历程，1921年北京协和医学院成立伊始便引入了美国约翰·霍普金斯医学院的住院医师培训制度，实行“24小时住院医师负责制和总住院医师制度”。1979年原卫生部草拟了《高等医学院附属医院住院医师培养考核试行办法》，住院医师的培训考核工作正式展开。1993年原卫生部印发《临床住院医师规范化培训试行办法》，首次以文件形式明确提出“住院医师规范化培训”概念。2013年12月31日，国家卫生计生委等7部门联合下发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》。这标志着我国正式建立实施住院医师规范化培训制度[3]。

住院医师规培是国内医疗卫生事业与国际的接轨，是医学生向一名合格临床医生的接轨，是提高医疗水平的必由之路。实行临床医学专业硕士教育与住院医师规范化培训的并轨，有利于满足社会对高水平医师的需求，有利于统一临床实践标准，节约医疗培训资源，有利于医学教育与国际接轨[4]。

2 内外兼修，双轨并行

双轨在名称上是指硕士研究生与住院医师的并轨，较少的时间达到双重的水平；在目标上是指国内医疗卫生事业与国际的接轨，医学生和临床医生的顺利转换；在行动中是指理论与实践的双轨齐行，提升临床，加强科研；在终极效果上则是实现情商与智商的双向提高，从而全面提升自己，更好的适应和服务社会。

2.1 明确目标

和所有“并轨生”一样，适应双轨并行培养模式的过程并不是一帆风顺的，我们遇到了很多共性的问题：如何在有限的时间内平衡学校和医院的要求，达到导师和规培基地的要求，同时达到规培实践活动和科研学习过程相互结合、相互促进发展等，在对立中实现专业学位硕士研究生培养与住院医师规范化培训的统一。住培的目的是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范的承担本专业常见多发疾病的诊疗工作的临床医师[5]。落实到具体即完成临床相关科室的轮转，完成相关病例、病种数，能够独立规范地进行相关临床技能操作、体格检查，这是国家旨在提高临床医师的临床技能和专业素养的必然要求。作为一名麻醉住院医师，2/3的时间在本科室进行临床麻醉工作，1/3的时间轮转与麻醉相关的临床科室，包括心血管内科3月，呼吸科1月，普外2月，重症医学科3月，疼痛科4月。相关科室的轮转为麻醉工作打下较好的理论基础，轮转期间除学习所在科室常见病、多发病的诊断，治疗原则，鉴别诊断等以外，更多的应关注其病理生理，诊疗思路，为临床麻醉工作中的术前评估、处理术中突发情况奠定较好的基础。麻醉科的轮转则更注重系统化，不同的人群、不同年龄段、不同手术类型都应条理清晰的掌握其麻醉诊疗原则、注意事项等；临床技能操作则不仅需要规范的操作流程，更应掌握其适应症、禁忌症、并发症及其处理、特殊情况的处理等。“只有小手术，没有小麻醉”，所有的麻醉不能一锅端，看似相似，实则技艺不同，理论实践要交互进行。其次是麻醉艺术的提高，主要是沟通协调的能力，包括与患者及其家属、上级麻醉医师及带教老师、手术医生、手术室护士的沟通交流，达到事半功倍。

临床轮转的同时，也要注重与导师的交流，增强科研意识。规培轮转学习与临床科研并不对立，应该是统一进行的，导师对临床轮转学习的指导十分重要，在临床实践活动中要做到始于临床，又不能拘泥于临床，要做到理论和实践的协调发展。随着临床医学专业学位研究生培养与住院医师规范化培训并轨，专业学位研究生的临床工作能力有了长足的提高，研究生教育不再是象牙塔里进行的。然而与之伴随的是大家对科研能力、水平的质疑。笔者认为科研能力的下降主要由于导师和研究生的相对独立性增加有关。既往研究生的培养甚至博士生的培养是紧紧围绕在导师的周围进行的，这时的研究生更重要的角色是科研的组成部分，其优点是有一定的高度和延续性，但缺乏相对独立的特性。在“双规并行”的现状下，导师和研究生的相对独立性被扩大，随之而来的“科研能力必然有一定的下降”。如何在临床实践中发现问题，如何培养一定的自主解决问题的能力和培养科学科研的理念，仍有很长的路要走。这就对研究生本人和导师提出了更高的要求，研究生在工作中应该善于在临床工作中应勤于思考，善于发现问题，总结规律，广泛查阅资料，解决问题的同时能够不断提出新的问题进行进一步的探索，这样才能真正做到理论与实践的相互结合，科研指导于临床，应用于临床，又取之于临床，两者互相促进，共同提升。导师则须要和学生交流沟通中给予正确指导，因材施教。

2.2 落实行动

在住陪期间首先做到：从患者入院，询问病史、书写病历、初步诊断、在带教老师指导下下医嘱，基本读懂相关化验检查、影像学资料，并与疾病相结合进一步明确临床诊断，积极参与教学查房、教学讲座，对实习生进行带教，并主持进行教学讲座与大家共同分析讨论，顺利完成出科考核，获得老师们的一致好评，基本完成各相关科室所要求的规培目标，了解并掌握常见病、多发病的诊疗与处理原则。在麻醉科的轮转中已基本掌握日常临床麻醉工作中的常见麻醉方式，麻醉管理，基本技能操作，熟知相关理论知识，并能做到勤于思考，理论与实践的良好结合。对于麻醉工作中突发情况、特殊病例、高危病例等仍缺乏一定的经验，不能做到及时发现、及早诊断与处理，在接下来的学习过程中要善于总结，注重分析，勤于思考，做到举一反三。繁忙的临床工作占用大量的时间，相关科室轮转时间短，基本能做到及时查阅课本及相关资料解决临床中较为常见的问题，关于科研课题的思考精力有限；麻醉科的轮转时间充裕，约20个月，与自己所学专业密切相关，基础理论知识扎实，在熟练掌握临床基本工作流程后，自己可以有较多的思考与总结，查阅最新文献，了解前沿发展，及时与导师沟通临床中出现的新想法，探讨可行性，培养自己科研设计能力，并进行临床实验。在实验过程中，发现自己临床工作存在的问题，进一步加深对理论的理解。通过合理的实验设计，总结药物特性或患者个体差异，指导临床更合理的用药，整个过程的顺利进行有赖于与导师的紧密联系，有赖于与规培基地的大力支持。

临床工作繁杂，科研实验严谨，如何在完成繁杂工作的同时又能较为严谨的进行自己的临床实验不仅需要较系统的理论知识做支撑，也需要较好的沟通与协调。与患者术前良好的沟通交流，可以解除患者焦虑紧张的情绪，取得信任；与手术室护士、外科医生、上级医师及带教老师取得较好的配合，可以使手术顺利安全进行；与导师的及时讨论与汇报，可以帮助自己更好的规范科研思路，保障临床实验的顺利完成。

2.3 回顾总结

在已进行的两年规培生活中，从理论知识、临床实践、沟通交流方面都取得较大的进步，基本做到理论实践并行，临床科研并重。但在由学生向一名独立的医生进行角色转换方面，仍存在较大的欠缺。“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”，良好的沟通交流在处理医患关系及与同事的关系上极为重要，学会安慰别人，也要学会安慰自己。

3 攻坚克难，全面历练

由学生向一名医生的角色转换过程中，自我定位很重要。知道自己该做什么，如何去做，怎样可以做得更好极为重要。学习基本理论知识、增强临床实践能力考验的是智商与勤奋，如何将所有的事情与关系处理得更好则需要不断提高自己的情商。源于将要独立行医的压力，我们需要学会担当，承担自己的责任，做到对工作真正的一丝不苟；源于融入社会，与周围环境的接触，要学会如何与周围人相处，尊重他人，妥善处理各种关系，但又不失自己的原则；源于成人，应该逐渐减少对家庭的依赖，包括经济与精神上的依赖，需要我们学会人格独立，更好地规划自己的生活。既然选择了远方，便只顾风雨兼程。谨记医者仁心，让救死扶伤，助人为乐成为自己的精神食粮与生活动力。

通过三年的规培生活，最终让自己真正做到国内国际接轨，理论实践并行，临床科研并重，学生医生转换，情商智商共进，做个好人，做个好医生。

[1]Kemp J,Tindiweeyi J.Nurse education in Mbarara(Uganda)[J].Journal of Advanced Nursing,2008,33(1):8-12.

[2]Kessler C S,Brown J.Clinical emergency medical casebook[J].Journal of the American Medical Associati on,2010,303(2):174-175.

[3]贾明艳.住院医师规培:突破医学人才瓶颈[J].中国医院院长,2013(1):58-59.

[4]刘 洁.临床医学专业学位研究生培养与住院医师规范化培训并轨的探索与思考[J].学位与研究生教育,2014,(06):13-16.

[5]国家卫生计生委关于印发住院医师规范化培训管理办法(试行)的通知[J].中国乡村医药,2014,(18):84-86.

Changzhi People's Hospital is the first batch of national resident standardization training base,which is responsible for the training of Changzhi’s resident doctor.It’s my honor to participate in the first-batch resident standardization raining program as a graduate student. in the upcoming completion of the standardization of resident training, We want to share some new understanding on the standardized training of residents with you.

Standardization training;Resident doctor;Understanding

R197.3

A

ISSN.2095-8242.2017.065.12867.03

本文编辑：吴玲丽