股骨头骨折36例诊治分析

陈愉 万锐杰 余绍顶 卢卫忠 冉金伟 刘绍凡 顾超兰

·临床经验·

股骨头骨折36例诊治分析

陈愉 万锐杰 余绍顶 卢卫忠 冉金伟 刘绍凡 顾超兰

髋关节脱位； 股骨头骨折； Berne入路； 大转子截骨翻转

股骨头骨折属于高能量损伤，若治疗不当易导致一系列并发症，严重影响患者的生活质量。2008年～2013年我院采用手术治疗股骨头骨折36例。现总结如下。

对象与方法

一、对象

行手术治疗的股骨头骨折患者36例，其中男27例，女9例；年龄15～67岁，平均年龄37.5岁；左侧23例，右侧13例。车祸伤23例，高处坠落伤9例，运动摔伤3例，重物砸伤1例。骨折按Pipkin分型[1]：Ⅰ型9例，Ⅱ型16例，Ⅲ型3例，Ⅳ型8例。合并有骨盆骨折4例，胫腓骨骨折3例，肱骨及尺桡骨骨折5例，肋骨骨折3例，腹腔脏器损伤2例，颅脑外伤4例，坐骨神经损伤4例。

二、方法

1.手术方法：常规影像学检查。36例患者中31例存在髋关节后脱位，2例为髋关节中心脱位。其中3例在局部麻醉下未能成功复位，急诊行切开复位及内固定术，28例在局部麻醉下复位成功后行股骨髁上牵引。Ⅰ型患者9例，2例因骨折块小，经前方入路行骨块摘除，修复关节囊；1例经前外侧入路复位骨折块后采用可吸收缝线固定；3例经前方入路，2例经Berne入路，1例经后方K-L入路复位骨折块后采用1～3枚钛质空芯螺钉内固定。Ⅱ型：9例经前方入路，3例经Berne入路，2例经前外侧入路，2例经后方K-L入路，使用2～3枚空芯螺钉内固定，其中8例有多块骨折，采用5～6枚螺钉内固定。Ⅲ型患者3例，因年轻均行切开复位内固定，经后方入路2～3枚空芯螺钉固定股骨颈，3枚钛质空芯螺钉固定股骨头。Ⅳ型8例，4例经后方K-L入路，3例经Berne入路，1例经前方入路复位股骨头及髋臼骨折块，分别用钛质空芯螺钉及重建钢板内固定。36例患者中有4例存在坐骨神经受损表现，术中均行神经探查松解术。

2.术后处理：术后切口放置负压引流管。常规使用抗生素及低分子肝素。坐骨神经受损者给予营养神经药物；有颅脑外伤，既往有异位骨化病史及采用前方入路手术患者，术后2周常规使用吲哚美辛。患肢置于轻度外展中立位，持续皮肤牵引3～4周，术后24小时开始行股四头肌功能锻炼，3～4周后开始CPM活动关节，术后6周开始拄双拐下地活动，3个月内避免患肢负重，3个月后根据骨折愈合情况开始逐渐负重。

结 果

所有手术患者手术顺利。按Thompson-Epstein髋关节功能评分标准评分[1]：优10例，良14，中7例，差5例，优良率66.7%。1例Pipkin Ⅲ型和1例Pipkin Ⅳ型分别在术后12个月、15个月复查，出现股骨头密度不均并局部塌陷等坏死表现，24个月后发生严重创伤性关节炎，复查示股骨头严重塌陷、坏死，分别于术后36个月、42个月行人工关节置换。2例Pipkin Ⅱ型、2例Pipkin Ⅳ型于术后18～24个月开始出现患髋疼痛、僵硬等创伤性关节炎表现，但未发展成股骨头坏死。1例Pipkin Ⅰ型和1例Pipkin Ⅱ型采用前方入路患者，分别于术后18个月、24个月出现异位骨化。

讨 论

股骨头骨折极易造成股骨头坏死及创伤性关节炎，入院后宜尽早关节复位，常规配合患肢牵引治疗，术前尽量完善检查，按骨折分型采取个体化手术治疗。手术时机不宜超过2周，否则明显影响手术效果。

对于Pipkin Ⅰ、Ⅱ型患者，Swiontkowki等[2]指出对于闭合复位不能获得解剖对位的较大骨折块，即使是Pipkin Ⅰ型也应切开复位内固定[3]。对于Pipkin Ⅲ型，有学者认为，老年人Pipkin Ⅲ型骨折股骨头处于缺血状态，骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的并发率非常高，应适当放宽髋关节置换术的适应症[4]。年轻患者应首先考虑切开复位[5]。Pipkin Ⅳ型骨折为股骨头骨折合并髋臼骨折，是股骨头骨折中最为复杂的类型，而股骨头骨折则常位于前内下方[6]。老年患者可首选髋关节置换，但对于年轻患者，因存在假体松动等危险，且补救措施十分复杂，仍应首先考虑切开复位内固定[7]。

改良的Kocher-Langenbeck入路(Berne入路)可显露整个股骨头以及周边相关损伤，利于对骨折行解剖复位和稳定固定，髋关节脱位便于拉力螺钉垂直于股骨头骨折线方向打入，对关节彻底清理，保护了旋股内侧动脉通向股骨头的血供，可避免手术操作损伤臀上血管、臀上神经，并且对于坐骨神经损伤患者亦可进行神经探查[8]。与后方入路比较，Berne入路手术时间、术中失血、手术视野暴露方面有明显的优势[9]。不过，选择Berne入路一定程度上增加了手术的步骤和创伤，可能导致截骨断端不愈合、髋关节外展无力等术后并发症。

[1] Thompson VP，Epetein HC.Traumatic dislocation of the hip，a survey of two hundred and four cases covering a period of twenty-one years[J].J Bone Joint Surg(Am)，1951，33(3)：746-778.

[2] Swiontkowski KA，Gautier E，Woo AK.Surgical dislocation of the femoral head for joint debridement and accurate reduction of fracture of the acetabulum[J].J Orthop Trauma，2002，16(8)：543-552.

[3] 何盛江，郑华，倪卫东.Pipkin骨折的手术治疗[J].重庆医科大学学报，2009，34(7)：964-966.

[4] Baumgaertner MR，Curtin SL，Lindskog DM，et al.The value of the ti p-apex distance in predicting failure of ixation of peritrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am)，1995，77(7)：1058-1064.

[5] 张涛，马宝通，庞贵根.髋关节后脱位合并股骨头骨折的治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2009，17(2)：113-114.

[6] Solberg BD，Moon CN，Franco DP.Use of a trochanteric flip osteotomy improves outcomes in Pipkin IV fractures[J].Clin Orthop RelatRes，2009，467(4)：929-933.

[7] Siebenrock KA，Gautier E，Ziran BH，et al.Trochanteric flip osteotomy for cranial extension and muscle protection in acetabular fracture fixation using a Kocher-Langenbeck approach[J].J OrthopTrauma，2006，20(1 Suppl)：S52-56.

[8] Ganz R，Gill TJ，Gautier E，et al.Surgical dislocation of the adult hip a technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis[J].J Bone Joint Surg Br，2001，83(8)：1119-1124.

[9] Mostafa MF，El-Adl W，El-Sayed MA.Operative treatment of displaced Pipkin type I and II femoral head fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2014，134(5)：637-644.

(本文编辑：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.024

400021 重庆市中医院骨科

顾超兰，Email：953306563@qq.com

2016-10-16)