食道异物钳在大型气管、支气管异物取出术中的应用

敬云龙 赵斯君 黄 敏 陶礼华 彭湘粤 李 赟

食道异物钳在大型气管、支气管异物取出术中的应用

敬云龙 赵斯君 黄 敏 陶礼华 彭湘粤 李 赟

目的探讨食道异物钳在大型气管、支气管异物取出术中的临床应用价值。 方法 回顾性分析本院收治的30例大型气管、支气管异物病例，均在全身麻醉下，用食道异物钳取出。 结果30例均获成功。1次钳取异物成功率为53.4%，2次钳取异物成功率为33.3%，3～5次钳取异物成功率为13.3%。无窒息性异物变位所致死亡或气管、支气管壁损伤等严重并发症。 结论 应用食道异物钳可使术者更易取出大型气管及支气管异物，提高了气管、支气管异物手术的成功率和安全性。

内窥镜检查；支气管镜检查；食道异物钳；异物

气管、支气管异物是耳鼻咽喉科常见危急重症之一，也是引起小儿死亡的重要原因之一［1－2］。美国每年约有500名儿童死于呼吸道异物，1岁以内意外死亡的患儿中约40%是由于呼吸道异物所致［3］。目前硬质支气管镜下异物取出术是主要治疗手段，术中多采用配套的支气管异物钳钳取异物［4］。对于常见的花生、瓜子、豆类等植物性异物多能成功取出，但近年来像圆珠笔帽、异形钉、子弹型磁铁、口哨、果核等特殊类型的异物逐渐增多。临床工作中，亦时常遇到大型气管、支气管异物，这些异物的形状、性质特殊，在取出过程中难度较大，风险高，并发症也较多，应用常规支气管异物钳钳取难以成功时，选择其他合适的手术器械尤为重要。自2011年1月以来，本院对应用支气管异物钳夹取失败的30例大型气管、支气管异物患儿，改用食道异物钳钳夹后均获得成功，取得了满意的治疗效果，现报道如下。

材料与方法

一、临床资料

2011年1月至2016年12月本研究应用食道异物钳行大型气管、支气管异物取出术30例，其中男性20例，女性10例；年龄3岁6个月至10岁，平均年龄6.35岁。右支气管异物18例，左支气管异物10例，气管异物2例；异物种类：果核7例，磁铁1例，圆珠笔帽11例，螺丝3例，弹珠2例，口哨6例。异物存留时间12 h至3 d。

二、仪器和手术器械

采用德国生产Storz硬性支气管镜及其配套冷光源、支气管异物钳和国产天松牌食道异物钳（钳口为抱钳及鳄口钳）。

三、方法

1.麻醉：所有患儿均采用全身麻醉，术中均应用肌松剂，监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度。术前30 min肌肉注射阿托品0.01～0.02 mg／kg。入手术室后静脉注射丙泊酚、芬太尼、甲基强的松龙、肌松剂（阿曲库铵），也可以加入七氟烷诱导，随时补充吸入高浓度氧气，调节麻醉深度，同时以面罩加压给氧。待肌松完善后，置入硬性支气管镜，同时将麻醉和呼吸回路接硬质支气管镜侧孔，麻醉医师改手控通气。如术中出现血氧饱和度＜80%，则将硬质支气管镜退至主气道，用手堵住支气管镜的侧口，继续手控通气，待血氧饱和度恢复正常后再继续手术。如血氧饱和度仍有下降趋势，则将支气管镜全部退出，予面罩加压给氧，待血氧饱和度正常后再次置入硬性支气管镜操作［5］。

2.手术方法：术前根据病史、体查及影像学检查（胸片＋胸透或三维成像CT）判断异物的性质、嵌顿位置、形状及大小。如有条件可让家长提供与异物类似或相同的实物，寻找适合的异物钳，以便估计手术的难度，做好充分的术中、术后应变准备［6－7］。术中患者取仰卧垂头位，用直达喉镜暴露声门，然后导入型号合适的Storz支气管镜，经支气管镜侧孔机械通气。将支气管镜缓缓送入气管、支气管，发现异物并抽吸异物周围分泌物后，所有异物患儿均先选择支气管异物钳钳取，多次钳取未能成功取出，然后选择合适的食道异物钳钳夹异物，均顺利取出异物。异物取出后根据患儿情况做进一步检查，如术中创面出血，则给予1∶10 000的肾上腺素盐水纱球局部加压止血，同时静脉予止血药物治疗，局部见肉芽时一般不予清除，确定无异物残留后退出支气管镜。术后根据患儿情况，采取抗炎、雾化等治疗措施，并严密观察生命体征。

3.术后复查：术后3 d、7 d、15 d复查。所有已行支气管镜检术的患儿术后3 d常规复查血常规、胸片及胸透，了解术后是否存在感染、气道通畅的恢复情况及是否有异物残留。如术后3 d复查仍有气道炎症或并发症，则术后7 d至15 d再进行复查，视患儿恢复情况决定具体复查的时间。

结 果

本组30例大型气管、支气管异物患儿，术中皆先应用支气管异物钳钳夹失败，后改用食道异物钳，均成功取出，其中16例支气管异物应用食道异物钳1次钳取成功，成功率为53.4%，10例经2次钳取成功，成功率为33.3%，4例经3～5次钳取后成功取出异物，成功率为13.3%。本组术中均未发生异物变位所致窒息、死亡或气胸、纵膈气肿、大出血等严重并发症。7例术后出现短暂声音嘶哑，经雾化治疗后痊愈。9例气管、支气管黏膜少量出血，经对症治疗后好转。

讨 论

气管、支气管异物是耳鼻咽喉科常见危急重症之一，也是引起小儿死亡的重要原因之一［1－2］。治疗上主要采用支气管镜下异物取出术，手术危险性较高，术中可出现窒息、甚至死亡等严重并发症，其发生的原因除与麻醉技术、手术者的熟练程度以及助手配合情况等有一定关系外，也与异物大小、形状有关。特别是近年来，像圆珠笔帽、口哨、果核等特殊类型的呼吸道异物逐年增多，所导致的手术难度及风险亦增加。对于这种特殊类型的异物，与既往所采用的支气管异物钳钳取异物的方法比较，我们近年来采用食道异物钳钳取的方法提高了手术成功率，减少了手术风险。

由于儿童呼吸道的解剖学特征，声门及声门下是整个呼吸道最狭窄的部位，在支气管镜检取异物时，容易在此处刮脱，造成气道阻塞，甚至窒息，大型气管、支气管异物尤为常见。而支气管异物钳钳叶较为短小，力度有限，虽在夹取花生、瓜子等植物性异物或部分体积较小的骨头、矿物质异物时可以发挥良好作用，但对于大型、光滑、圆盾的异物，常难以夹稳、夹牢，在异物嵌顿处常难以拖动，异物通过声门时常发生脱落，取出难度大，若借助特殊异物钳操作，夹取力量大，则大大提高手术成功率。

食道异物钳体形较大，能导入SIZE4.0及以上型号的Storz硬质支气管镜，故应用食道异物取支气管异物适用于较大年龄段患儿或气管、支气管发育较好的患儿，像圆珠笔帽、口哨、果核等特殊类型的呼吸道异物绝大部分是大龄患儿（3岁以上）。所有异物患儿均先选择支气管异物钳钳取，多次钳取未能成功取出者，选择合适的食道异物钳钳夹异物，均顺利取出异物。钳取异物时，尤其应注意技巧。由于异物钳较大，导入支气管后多无法窥及支气管及异物，故下钳前应仔细观察异物与支气管壁的相互关系，选择合适角度导入支气管镜，钳取异物时细心体会异物是否夹住、夹牢，是否发生脱落，通过声门时应尽量使支气管镜顺声门后区通过，以减少通过时阻力。在夹取笔帽或口哨类异物过程中可遵循“寻找边缘、旋转异物、松解解压”的原则，经过声门时，支气管镜斜面朝向下方，利用支气管的前唇撑开前联合，开大声门，使异物从声门裂后半部出喉，不易被刮脱［5］。当患儿年龄小或异物大而不规则，估计异物通过声门困难或通过声门时可能引起严重的声带损伤时，不宜贸然暴力钳取，可考虑行气管切开术或开胸手术［8－10］。本组30例患儿均经声门口取出，均未发生严重声带损伤。

食道异物钳有抱钳及鳄口钳两种类型，适用于不同异物取出术。外形圆钝、光滑者可考虑应用抱钳，本组1例磁铁异物，呈纺锤形，表面光滑，长约3.0 cm，直径约1.0 cm，即采用抱钳取出。对于形状欠规整、夹取时不易碎裂的异物可应用鳄口钳取出。应用食道异物钳取支气管异物多因异物体形较大。本研究中的患儿均为支气管异物钳多次尝试取出失败后，再用食道异物钳钳取，所以气管及支气管壁多有明显肿胀，甚至出现气管、支气管内黏膜出血现象，故需及时抽吸气管、支气管内血性分泌物，同时可予肾上腺素生理盐水棉球收敛止血，必要时可静脉输入止血药物进行止血，以保证视野清晰方便异物取出，避免过多出血引起气道阻塞。及时准确地作出诊断，针对异物的性质和患儿的一般情况作出快速评估，制定适宜的治疗方案，选择合适的器械，是治疗气管支气管异物，降低并发症及死亡率的有效保证［5］。应用食道异物钳可使术者更易取出大型气管及支气管异物，提高气管、支气管异物手术的成功率和安全性，经过临床实践证明上述方法具有临床应用价值，值得同行借鉴。

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Application of esophageal foreign body forceps in extracting large tracheal and bronchial foreign bodies.

Jing Yunlong，Zhao Sijun，Huang Min，Tao Lihua，Peng Xiangyue，LiYun.DepartmentofOtorhjnolaryngology，Hunan Provincial Children＇s Hospital，Changsha 410007，China.Corresponding author：Li Yun，Email：liyun74＠163.com

Ob jectiveTo explore the clinical application of esophageal foreign body forceps in extracting large tracheal and bronchial foreign bodies.Methods Retrospective analyseswere performed for30 cases of large tracheal and bronchial foreign bodies.Under general anesthesia，foreign bodies were extracted with forceps.Results All 30 cases were successful.The success rates of 1，2 and 3～5 times were 53.4%，33.3% and 13.3%respectively.There was no occurrence of suffocating foreign body displacement caused by death or such severe complications as tracheal and bronchialwall damage.Conclusion Application of esophageal foreign body forceps is capable of extracting large tracheal and bronchial foreign bodies and improving the success rate and safety of extraction.

Endoscopy；Bronchoscopy；Esophageal Foreign Body Forceps；Foreign Body

2016—12—23）

（本文编辑：仇 君 王爱莲）

10.3969／j.issn.1671－6353.2017.04.014.

10.3969／j.issn.1671－6353.2017.04.014

1.湖南省卫生厅一般项目（B2015－123）；2.湖南省科技厅项目（2016ZK3025）

湖南省儿童医院耳鼻咽喉头颈外科（湖南省长沙市，410007）

李赟，Email：liyun74＠163.com

本文引用格式：敬云龙，赵斯君，黄敏，等.食道异物钳在大型气管、支气管异物取出术中的应用［J］.临床小儿外科杂志，2017，16（4）：373—375.

Citing this article as：Jing YL，Zhao SJ，Huang M，et al. Application of esophageal foreign body forceps in extracting large tracheal and bronchial foreign bodies［J］.JClin Ped Sur，2017，16（4）：373—375.DOI：10.3969／j.issn.1671－6353.2017.04.014.