斜卧截石联合体位经皮肾镜术治疗复杂性肾结石的临床研究

陈智林 林毅峰 何强 钟伟枫 万沛 黄志成 彭栋 陈南辉*

斜卧截石联合体位经皮肾镜术治疗复杂性肾结石的临床研究

陈智林1林毅峰1何强1钟伟枫2万沛1黄志成1彭栋1陈南辉1*

目的探讨斜卧截石联合体位经皮肾镜取石术（PCNL）治疗复杂性肾结石的方法及疗效。方法2012年6月至2016年5月我院107例复杂性肾结石患者（25例合并输尿管结石），采用斜卧截石联合体位，经超声或X线引导穿刺并建立取石通道行PCNL，术中可同时输尿管镜逆行经膀胱输尿管进行碎石，将剩余结石冲入肾盂，自经皮肾镜通道取出结石。结果所有患者均采用单通道完成手术操作。总体手术时间为95.1±26.9min（不包括穿刺定位时间）。总体结石一次手术清除率为85.1%。其中25例合并输尿管结石的患者结石均在首次手术中清除。术后5例患者出现迟发性出血，3例患者出现严重感染。结论斜卧截石联合体位PCNL对于治疗复杂性肾结石是一种安全、有效的手术体位。相比俯卧位PCNL，该体位能够在达到相似结石清除率的同时，明显降低手术时间，利于术中麻醉监测。

斜卧截石体位；经皮肾镜取石术；复杂性肾结石

俯卧位经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗肾结石（＞2 cm）的经典术式。但由于俯卧体位在碎石过程中难以直接监测患者的胸腔压力变化，术中难以监测及抢救，对于部分特殊患者（如：心肺功能障碍或骨骼畸形）可能导致病情加重［1］。因此，我们从2010年开展完全仰卧位PCNL术。经过2年的临床研究探索和总结，我们对PCNL术的体位进行了进一步改进，于2012年正式开展斜卧截石联合体位PCNL。本文中，我们回顾性分析并总结4年来利用该体位PCNL处理复杂性肾结石（包括合并输尿管结石）的经验，现报告如下。

1 研究对象和方法

1.1 患者资料

本组患者为2012年6月至2016年5月在我院住院的107例复杂性肾结石患者（25例合并输尿管结石）。纳入标准：肾结石最长直径＞3 cm（可合并输尿管结石）。排除标准：①年龄＜18岁；②孕妇；③严重的泌尿系感染（经过敏感抗生素治疗效果不佳）；④药物控制不佳的凝血功能障碍，⑤严重的呼吸循环功能障碍；⑥患侧肾脏肾小球滤过率＜10mL/min。纳入患者年龄范围28～69岁，其中男性70例，女性37例。单发结石、多发结石及鹿角形结石的例数和结石大小分别为：63例（3.78± 0.85 cm/3.0～6.0 cm），26例（5.14±0.82 cm/3.5～7.0 cm）和18例（6.03±0.77 cm/5.0～7.0 cm）。患肾有开放性取石手术史13例，有体外冲击波碎石（ESWL）史17例。

1.2 术前准备

1.2.1 常规准备腹部平片（KUB），泌尿系彩超，静脉肾盂造影（IVP），肾脏CT平扫，心电图，胸部正侧位片；血尿常规，肝肾功能，血糖；麻醉风险评分（American Society of Anesthesiologists）。此外，术前1小时常规静脉给予抗生素预防感染。对既往有规律口服抗凝药物（如：阿司匹林）史的患者，术前须停药一周以上。

1.2.2 特殊准备对于术前CT平扫提示患肾肾积水严重，肾皮质较薄的患者，需行肾放射性同位素检查了解患肾功能。对于存在明显泌尿系感染的患者，术前需根据尿培养及药敏试验结果选择敏感抗生素规律抗感染治疗。对于既往有心肺功能异常病史的患者，术前常规完善心脏彩超和肺功能检测。高血压、糖尿病患者术前应规律药物控制血压和血糖。

1.3 术中操作

常规全麻后，调整患者为斜卧截石联合体位：患侧腰部向健侧倾斜（软垫垫高30°～45°），利用可伸缩脚架取截石位，患侧下肢屈曲或伸直、对侧下肢屈曲并外展固定于脚架，具体屈曲和外展角度以患者自身骨骼条件允许及术者操作方便为前提。调整体位后，常规消毒铺巾。在彩超引导下予12肋下腋后线进行穿刺，穿刺角度为与皮肤垂直后斜向腹侧夹角12°～25°，穿刺目标定位于患肾中盏或下盏。当彩超引导下肾脏周围及内部结构显示不清时（如无肾积水），则改用X线辅助定位穿刺。当穿刺针进入目标肾盏后，拔出针芯见明显尿液流出或注入生理盐水过程通畅且流出顺畅时，则确认穿刺针已进入肾集合系统。置入斑马导丝，在导丝引导下依次置入筋膜扩张器（8F～24F），拔出导丝，沿外鞘置入9.8 F输尿管镜，在灌注泵冲洗下，以气压弹道或钬激光击碎肾盂及各肾盏内结石，并利用灌注泵高压脉冲水流冲洗出结石。此后将外鞘置入输尿管上段，另一位术者经尿道在斑马导丝引导下逆行进镜入输尿管，检查是否存在肾内碎石下移输尿管；对于合并输尿管结石患者，同法将结石击碎并冲入输尿管上段，再经外鞘取出碎石。后沿导丝顺行置入6F双J管，并在膀胱镜下确认双J管在位后退镜。术毕根据术中情况选择不予留置肾造瘘管或留置10F～16F肾造瘘管。

1.4 术后管理

肾盂造瘘管常规术后夹闭1～24 h（根据是否出现迟发性出血情况而定）。所有的患者均留置硅胶三腔尿管1～4天（拔除时间为拔除肾盂造瘘管的第二天）。记录患者术后各项监测数据：手术时间（不包括麻醉和苏醒时间），血红蛋白（＜80 g/L时予输血），严重的感染（反复发热＞38.5℃，血压下降至90/60mmHg以下，降钙素原＞10 ng/mL），其他并发症（结肠或其他脏器损伤），住院时间以及结石清除率（术后1周行CT平扫，若残余结石直径＜4mm，则认为完全清除）。若结石完全清除，双J管于术后1周拔除。若存在残余结石，于术后2～3周通过输尿管软镜或体外冲击波碎石的方法处理残余结石，待结石完全清除后拔除双J管。

2 结果

所有患者均成功建立经皮肾镜手术通道，其中97%的（104/107）患者利用超声定位，3%的（3/107）患者利用X线定位。采用肾中盏和肾下盏通道者分别为78.5%（84/107）和21.5%（23/107）。所有患者均采用单通道完成手术操作。总体手术操作时间为95.1±26.9min/45～180min（不包括穿刺定位时间），其中单发结石、多发结石及鹿角形结石的手术操作时间分别为83.2±21.8min，92.00± 28.6min和114.5±29.7min。总体结石一次手术的清除率为85.1%（其中三类结石分别为95.2%，80.8%和55.6%）。

25例合并输尿管结石的患者输尿管结石均在首次手术中清除。16例患者由于肾内残余结石而于术后2～3周行ESWL或输尿管软镜碎石。2个月后复查CT提示总结石清除率分别为100%。

所有患者术中均无输血。5例患者术后出现明显迟发性出血（多发结石组1例，鹿角形结石组4例），其中鹿角形结石组的2例患者行介入手术进行止血治疗，其余3例迟发性出血患者均予持续夹闭肾造瘘管进行对症处理。上述患者均予持续膀胱冲洗并输注去白悬浮红细胞2～8 U纠正贫血。

2例患者在穿刺定位过程中出现脓尿，予留置肾造瘘管持续引流，待感染控制良好后择期行PCNL，术后未出现明显感染。3例患者出现严重的术后感染，表现为体位持续升高（＞38.5℃）、血压下降（≤90/60mmHg）和PCT异常升高（8 ng/mL～23 ng/mL），均立即予敏感抗生素抗感染、同时抗休克对症处理后康复。

所有患者均未出现尿漏和胸膜、结肠等脏器损伤。

3 讨论

传统俯卧位PCNL术存在一些固有缺陷。因为俯卧位可能导致诸如循环或通气功能障碍等并发症发生，尤其对于肺功能不全或过度肥胖的患者，同时术中也难以监测和抢救［1］。此外，长时间俯卧位可增加神经损伤和眼压增高发生的几率。在1987年，Valadivia等首次报道仰卧位经皮肾镜术，经过多年的临床实践证明该体位同样能够取得较好的结石清除效果［2］。此后临床医生在继承仰卧体位的基础上的不断改进，出现了一些列改良仰卧位PCNL术，并取得了较好的手术效果。如：Fu Yi⁃Ming等在2011年报道了侧卧位PCNL［3］；2012年Philip McCahy等人报道了X线引导下改良仰卧位PCNL治疗复杂性输尿管结石［4］。目前，虽然仰卧位PCNL已逐渐被越来越多的临床医生认可并接受，但大多数临床医生仍将传统的俯卧位作为PCNL的首选体位［5］。就笔者而言，改良的PCNL术（斜卧截石联合体位）不仅能够减少术中循环及通气障碍的发生率，更有价值的方面是术中在经腰部通道碎石的同时能够逆行经尿道膀胱输尿管进行碎石取石。该特点尤其适用于肾结石合并输尿管结石的患者。

3.1 超声引导穿刺

在我们的临床研究中，绝大部分患者（104/ 107）能够利用超声成功引导定位穿刺并建立通道。相比X线引导穿刺，超声具备以下优势［3］：①保护患者及手术医生避免暴露于X线；②更易定位无血管平面，减少穿刺引起的出血，使术野更加清晰；③更易看清脏器，减少结肠、肝脏及胸膜损伤的发生率。因此，我们将超声作为引导穿刺定位的首选。但是当面对肾积水较少或超声穿透不佳导致显示不清的情况时，我们可以在X线辅助下帮助引导穿刺。

3.2 斜卧截石体位PCNL的碎石效果

在我们的实践中，由于术中不用改变体位，可以经腰部通道碎石的同时逆行进行输尿管碎石取石，因此总手术时间较俯卧位PCNL明显减少。Andra′s Hoznek等［6］曾报道改良仰卧位PCNL能够较传统俯卧位PCNL缩短手术时间约30分钟。我们的研究中总体结石清除率与相关研究所报道的类似。因此，通过我们的临床研究可以证明：斜卧截石联合体位PCNL能够有效清除结石的同时，减少手术时间，降低因手术时间过长可能引起的相关风险的发生率。该结果与近期Liu L等发表的一项Meta⁃analysis研究结果相一致［7］。

3.3 低并发症发生率

本研究中，所有的患者均未出现全麻后循环或通气功能障碍。虽然传统俯卧位PCNL术中并发症的发生也很少有报道，但可以确定的是相比俯卧位，仰卧体位对于患者而言更为舒适，对于麻醉师的操作更为便捷。

虽然结肠损伤的发生率很小，但是作为PCNL术最严重的并发症之一，值得每一位泌尿外科医师重视。有研究报道，仰卧位下行PCNL术出现结肠损伤的发生率低于传统俯卧位。其可能的原因在于俯卧位下肾后位结肠的出现率高于仰卧位。有学者曾对500例患者行仰卧及俯卧位的CT平扫，经过分析后提示：仰卧位及俯卧位下后位结肠的发生率为1.9%和10%［8］。本研究采用的是斜卧截石位，该体位更接近于仰卧位，因此可以认为该体位下出现结肠损伤的概率较传统俯卧位更低。尽管如此，最有效的避免结肠损伤发生的方法是常规术前行CT平扫（若采用俯卧位PCNL，CT平扫过程也需将术侧腹部垫高，模拟术中体位），了解术前结肠与肾脏的关系；穿刺过程中需在彩超引导下，明确穿刺通道的脏器情况［9］。在我们的研究中，无患者出现结肠损伤。

总之，斜卧截石联合体位PCNL对于治疗复杂性肾结石是一种安全、有效的手术体位。该体位使术者在经腰部通道碎石的同时能够逆行经尿道膀胱输尿管进行碎石取石。对于部分特殊患者（合并输尿管结石，肥胖，肾后位结肠以及呼吸、循环功能不佳），该体位相对传统的俯卧位尤为合适。此外，相比俯卧位PCNL，该体位能够在达到相似结石清除率的同时，明显降低手术时间。

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The supine and lithotom y position percutaneous nephrolithotom y for com p lex kidney stones： Clinical experience and outcome

CHEN Zhilin1，LIN Yifeng1，HE Qiang1，ZHONGWeifeng2，WAN Pei1，HUANG Zhicheng1，PENG Dong1，CHEN Nanhui1.1Department of Urology，Meizhou People′s Hospital，Meizhou，Guangdong 514021，China；2Department ofUrology，Sun Yat⁃sen University Cancer Center，Guangzhou 510060，China.Corresponding author：CHEN Nanhui，urology12345@163.com

Objective To investigate themethod and efficacy of supine and lithotomy position in complex kidney stones treated by percutaneous nephrolithotomy.M ethods From June 2012 to May 2015，107 patients with complex kidney stones underwent percutaneous nephrolithotomy in supine and lithotomy position.The access tracts were established by ultrasound or fluoroscopic guided.Then retrograde Ureteroscopy was performed to deal with the residual stones.Results All patients had a single puncture site.The average operation timewere 95.1±26.9min.The total stone⁃free rate after the first session was 85.1%.The ureteral stones in 25 caseswere cleared in the first session.Serious delayed hemorrhage was occurred in five patients.Postoperative urinary system severe infection was found in three patients.Conclusion Thismodified PCNL（supine and lithotomy position）is a safe and effective approach for the treatment of complex kidney stones.Compare to classic prone position，the stone clearance and complication seem to be similar，but the operation timewas confirmed to be shortened.

supine and lithotomy position；percutaneous nephrolithotomy；complex kidney stones

R691.4

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.03.030

2017-03-23）

中山大学肿瘤医院中国博士后科学基金（2016M602595）

1514021广东梅州梅州市人民医院泌尿外科；2510060广州中山大学肿瘤医院泌尿外科

*通讯作者：陈南辉，Email：urology12345@163.com