软性输尿管镜在肾及输尿管上段结石中的应用

明少雄 高小峰

·专家笔谈·

软性输尿管镜在肾及输尿管上段结石中的应用

明少雄 高小峰

软性输尿管镜； 泌尿系结石； 钬激光

泌尿系结石的治疗方式根据结石大小、部位的不同存在较大差异。既往泌尿系结石的治疗以开放手术为主，随着泌尿外科腔道内镜技术的发展，泌尿系结石的治疗方式发生了颠覆性的变化。软性输尿管镜技术是其中代表之一。

自Marshall[1]1964年首次报道软性输尿管镜的临床应用以来，软镜在泌尿系疾病的诊断和治疗上得到了广泛的应用，特别是配合钬激光治疗上尿路结石，其损伤小、恢复快、效果好，得到了越来越多泌尿外科同道的关注。本文就软性输尿管镜在肾结石和输尿管上段结石的临床应用进行阐述。

软镜手术经自然腔道、可处理几乎所有部位结石、出血风险小，其治疗肾和输尿管上段结石的安全性和有效性得到了众多临床研究的证实。Breda等[2]研究发现，即使将残余结石定义为直径<0.1 cm，对于直径为0.3～1.5 cm的肾结石，单次输尿管软镜手术后结石清除率(SFR)达64.7%，而二次手术后SFR则高达92.2%，且术中无严重并发症发生，安全性高。Cannon等[3]回顾性研究发现，对于直径≥1.5 cm的肾结石，输尿管软镜成功率仅为33.0%，而对于直径<1.5 cm的肾结石，其成功率则高达93.0%。因此，早期包括欧美及我国的指南，均只是推荐将软镜作为直径<1.5 cm的肾结石的治疗手段。

随着软镜性能的提升、碎石工具的改进以及手术经验的积累，一些学者开始将软镜应用于直径2.0 cm以下的肾和输尿管上段结石的治疗。多项研究证实，相比于体外冲击波碎石(ESWL)，软镜对于直径1.0～2.0 cm的肾和输尿管上段结石具有良好的治疗效果和安全性[4-6]。此外，既往研究认为，因软镜弯曲性的限制，对于肾下盏结石，软镜治疗效果受到影响。随着软镜性能的提升及辅助器械的改进，这一问题已经不再是难题。Perlmutter等[7]研究显示,对于肾上盏结石，软镜治疗的SFR为100%，肾中盏结石的SFR为95.8%，肾下盏结石SFR也高达90.9%。Preminger[8]通过前瞻性临床研究评价软镜、经皮肾镜取石术(PCNL)以及ESWL治疗直径<2.0 cm的肾下极结石，发现软镜的SFR明显优于ESWL(87.0%和 43.0%)，且与PCNL比较，无明显差异(87.0%和 91.0%)。同时，与另外两种术式比较，软镜碎石术后血尿、疼痛、出血等风险明显降低。我们的临床经验也表明，对于肾下盏结石，软镜可以取得良好的效果，甚至对于原来认为无法完成的肾盂肾下盏漏斗夹角(IPA)小于30°的肾下盏结石，通过软镜的套石移位、爆破等方法，也可以取得良好疗效。对于直径>1.0 cm的输尿管上段结石的治疗，软镜手术被推荐为首选治疗方案[9]。Mugiya等[10]对104例输尿管上段结石患者行软镜手术，术后第二天结石排尽率高达96.2%[10]。Cui等[11]通过对10项研究进行荟萃分析后认为，对于直径>1.0 cm的输尿管上段结石，软镜比ESWL更加有效。因此，结合目前临床研究结果可以发现，用软镜处理直径<2.0 cm的肾和输尿管上段结石，SFR高，并发症少。最新欧洲泌尿外科结石诊疗指南也提出，对于直径<2 cm的肾和输尿管上段结石，软镜可作为选择方案[12]。

同时，随着软镜制作工艺的不断提升和操作技术的日益成熟，其临床应用范围得到进一步拓宽。在一些大体积结石、解剖或功能性孤立肾结石、异位肾肾结石、特殊患者(孕妇、肥胖、凝血功能障碍等)肾结石等疑难病例的治疗中也起着重要作用。

一、输尿管软镜治疗直径>2 cm肾和输尿管上段结石

对于直径>2 cm的肾脏结石，治疗方案通常首选PCNL，尽管PCNL碎石成功率高，但其创伤大，且往往伴随出血、其他脏器损伤等严重并发症[13]。因此，近年来，不断有学者探索软镜在直径>2.0 cm肾结石治疗中的作用。我们中心的结果表明，对于直径2.0～4.0 cm的结石患者，单次手术SFR为76.7%，二次手术SFR为94.9%[14]。Aboumarzouk等[15]系统评价了软镜治疗直径>2.0 cm肾和输尿管上段结石的疗效，纳入9个病例对照研究，共计445例患者。结果表明，平均SFR可达93.7%(77.0%～96.7%)，其中直径2.0～3.0cm结石患者的SFR高达95.7%，直径>3.0 cm结石的SFR也达84.6%。此外，对于解剖或功能性孤立肾患者，如果按照患者结石体积大小，首选治疗方式应为PCNL，但部分患者无法承受PCNL可能带来的出血、栓塞等风险，我们的经验表明，分次进行软镜碎石也是安全、有效的[16]。因此，2015年欧洲泌尿外科指南指出，对于直径>2.0 cm的结石，可选择输尿管软镜碎石，但可能需要多次手术[12]。

二、软性输尿管镜治疗特殊患者肾及输尿管上段结石

随着社会老龄化的加剧，高血压、冠心病等疾病的发病率越来越高，长期服用抗凝药物的患者也越来越多，而这类患者又往往是泌尿系结石的高发人群，长期服用抗凝药物和有出血倾向是PCNL和ESWL的禁忌证。软镜碎石为这些患者提供了新的治疗方式。Aboumarzouk等[17]系统分析了软镜治疗73例具有出血倾向的泌尿系结石患者，结石直径0.5～3.5 cm。结果显示，SFR可达87.7%，而出血的发生率仅为4.1%，且均为轻微出血。Turna等[18]也报道了软镜治疗术前未停用抗凝药物的肾脏结石患者37例，与对照组比较，未停抗凝药物组碎石成功率、手术并发症均无明显差异。因此，相比于PCNL和ESWL等方法，软镜治疗具有出血倾向或口服抗凝药物的患者安全性好。

肥胖患者由于皮下组织较厚、体表距结石的距离较远，影响ESWL的定位，进而影响ESWL的治疗效果。同样，肥胖患者PCNL过程中往往建立通道困难，术后结石清除率低、出血多、血栓形成率高[19]。因此，如何改善肥胖患者结石的治疗效果一直是大家探讨的热点。Wheat等[20]和Delorme等[21]相继报道了软镜治疗肥胖肾结石患者，取得了不错效果。Aboumarzouk等[22]进行了一项系统回顾分析，该研究共分析了软镜治疗131例平均体质指数(BMI)为42.2 kg/m2的肥胖肾结石患者，结果发现，随访3个月后，SFR高达87.5%。这些研究结果均推荐将软镜手术作为治疗肥胖患者上尿路结石的一线方法。

ESWL和PCNL均无法用于治疗孕妇的泌尿系结石。软镜由于经自然腔道手术，且无辐射，为孕妇泌尿系结石治疗提供了选择。Semins等[23]对软镜治疗妊娠合并肾结石的14篇文献进行系统评价分析，结果表明，孕妇的手术并发症发生率、SFR与非怀孕患者相比无明显差异。因此，软镜治疗孕妇的上尿路结石是安全有效的。

三、软性输尿管镜治疗解剖畸形肾脏结石

肾脏解剖异常合并肾结石患者临床常见，如肾盏憩室、盆腔异位肾、马蹄肾等，对这部分患者的治疗，ESWL和PCNL或不适用或效果不佳。软镜在治疗这类患者时体现出了不可替代的优越性。

对于肾盏憩室结石、尤其是无明显积水并伴有盏颈狭窄的患者，ESWL治疗后SFR仅为20.0%，憩室消除率为0%；PCNL治疗虽然效果尚可，但仅仅适合于背侧盏，对于腹侧盏憩室结石，则效果不佳[24]。软镜的灵活性正好解决了这一难题。Sejiny等[25]应用软镜治疗肾盏憩室结石，通过使用钬激光烧灼狭窄盏颈后再进行碎石，SFR达74.1%，憩室清除率为38.0%，大大降低了后续结石复发的隐患。我们的经验也表明，术中95.6%的患者可寻及结石，SFR达86.9%[26]。因此，对ESWL和PCNL治疗效果不佳的肾盏憩室结石，软镜是很好的替代方法。

同样，相关临床研究证实，软镜治疗马蹄肾合并肾结石效果良好。我们中心2005年～2010年应用软镜治疗马蹄肾肾结石患者13例，进镜成功率100%，SFR 92.3%[27]。对于盆腔异位肾肾结石患者，由于其解剖位置的异常，PCNL和ESWL常常有其他脏器的遮挡而无法实施，软镜则很好地解决了这一问题。Bozkurt等[28]报道了软镜治疗26例盆腔异位肾结石患者，22患者患者成功实施手术，其余4例因软镜无法够及等原因未能碎石，手术成功率达84.6%。

四、软性输尿管镜治疗肾及输尿管上段结石的局限性

输尿管软镜治疗肾及输尿管上段结石主要存在以下几个方面难题：首先，软镜治疗肾下盏结石受到解剖学因素制约。手术过程中，软镜的弯曲性能有限，再加上置入激光光纤或套石篮后，软镜的弯曲度受到一定程度的影响，导致对于软镜治疗IPA较小的肾下盏结石术后SFR偏低。随着软镜弯曲性能的改进和更加柔软的辅助器械的产生，相信这个问题将得到有效解决。其次，对于大体积肾脏结石，手术时间较长，增加了术中术后感染的可能。最后，软镜目前市场价格较贵，损坏后维修费用较高，一定程度上限制了软镜的推广和普及。有学者评价了软镜和ESWL治疗直径1.0～2.0 cm肾结石的成本效益，发现其费用是ESWL的6倍之多[5]。因此，软镜治疗肾及输尿管上段结石的卫生经济学有待进一步研究。

五、软性输尿管镜在肾及输尿管上段结石的应用前景

过去的几十年里，软镜在性能和寿命等方面都取得了长足的改进，其在临床的应用范围也得到了进一步的拓宽，其应用受易损坏、维修费用高、耗材价格贵等因素制约，但随着国产软硬一体镜、新型可拆式输尿管软镜、机器人辅助输尿管软镜等新型技术的发展，将一定程度上降低上述因素的影响。软镜手术创伤小，恢复快，包括我中心在内的国内多个泌尿外科中心已经将输尿管软镜手术纳入日间手术，这也将进一步降低手术费用。目前，软镜在我国一些地区尚未普及，但随着软镜培训的越来越正规化，软镜将成为泌尿系结石及腔道泌尿外科其他疾病诊疗的重要工具。

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(本文编辑:徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.003

200433 上海，第二军医大学附属长海医院泌尿外科

高小峰，Email：gxfdoc@sina.com

2016-12-30)