输尿管软镜治疗并发肾功能不全肾结石患者的有效性及安全性分析

樊长晖 许长宝 赵兴华 郝斌

·论著·

输尿管软镜治疗并发肾功能不全肾结石患者的有效性及安全性分析

樊长晖 许长宝 赵兴华 郝斌

目的 探讨输尿管软镜治疗并发肾功能不全肾结石患者的有效性及安全性。方法并发肾功能不全肾结石患者49例，均采用输尿管软镜治疗。术前血肌酐水平115～393 μmol/L，其中肾功能不全代偿期[血肌酐(115～133μmol/L)]患者21例，肾功能不全失代偿期[血肌酐(133～393 μmol/L)]患者28例。结石最大径11～31 mm，平均(21.4±5.5)mm。统计手术时间、手术次数、术后清石率和并发症发生率。结果 49例患者中，输尿管软镜一次成功碎石42例，行二次软镜手术7例。术后1周清石率为44.9%(22/49)，术后1个月清石率为75.5%(37/49)。术前、术后第1天、1周、1个月血肌酐水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术前、术后第1天、1周血红蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后7例患者出现肉眼血尿，2天后自行消失，术后无严重出血患者。术后发热3例(体温>38.5℃)，应用抗生素后体温正常，无感染性休克患者。结论 输尿管软镜治疗并发肾功能不全的肾结石患者，并发症少，安全,有效。

输尿管软镜; 肾结石; 肾功能不全

目前输尿管软镜技术已经成为治疗肾结石及输尿管上段结石的重要方法[1]。它具有清石率高，安全，并发症低等优点，但并发肾功能不全的肾结石患者其全身情况及病理生理特点不同于常规结石患者，常常合并有白细胞低下，血小板减少并功能低下，电解质紊乱，高血压，贫血等特殊情况，输尿管软镜应用于此类患者能否像常规结石患者一样安全，有效,是值得探讨的问题。我们回顾性分析了近4年来我院输尿管软镜治疗并发肾功能不全肾结石患者共49例，总结探讨输尿管软镜在治疗此类患者的有效性及安全性。

对象与方法

一、对象

2012年10月～2016年1月，我院采用输尿管软镜治疗并发肾功能不全肾结石患者49例，其中男38例，女11例，年龄27～74岁，平均年龄(53±12)岁。结石最大径11～31 mm，平均(21.4±5.5)mm。左侧23例，右侧19例，双侧结石7例(排除因输尿管结石梗阻引起肾功能不全病例)。CT值312～1211HU。术前血肌酐水平115～393 μmol/L，其中肾功能不全代偿期患者[血肌酐(115～133μmol/L)]21例，为代偿期组；肾功能不全失代偿期患者[血肌酐(133～393μmol/L)]28例，为失代偿期组。两组患者性别、年龄、结石最大径比较差异均无统计学意义(P>0.05)。其中一次软镜手术42例，二次软镜手术7例。

二、方法

采用气管内插管全麻。Wolf F8/9.8输尿管硬镜检查患侧输尿管至肾盂口，置入0.035″镍钛超滑导丝。沿导丝留置F12/14输尿管软镜导入鞘，人工注射器推水法注水。Olympus电子输尿管软镜(URF-V，F8.5～9.9)，钬激光碎石能量为(0.6～1.2)J×(16～20)Hz。将结石粉末化或击碎至直径<2 mm，对于较大块结石，用套石篮取出用于结石成分分析。对于较大结石或复杂结石，第一次手术时间过长，考虑患者安全，分期手术，1周后患者情况稳定再行二次软镜手术。术后留置F5输尿管支架管2～4周。检查术前，术后第1天、1周、1个月肾功能及血红蛋白情况。术后第1天复查KUB了解碎石情况及双J管位置，术后1周、1个月复查肾CT，了解清石率。显示无明显结石残留或残留结石直径≤4 mm，且无临床症状，视为碎石成功。统计手术时间、手术次数、术后住院时间、并发症及碎石成功率。

三、统计学方法

结 果

49例患者中一次进镜成功患者共46例，3例患者因进鞘困难术中可见肾盂内感染脓性物给予留置D-J管，2周后行二期手术。49例患者中42例输尿管软镜一次成功碎石，7例行二次软镜手术。代偿组与失代偿组术后1周、1个月的清石率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1；两组术前、术后第1天、1周、1个月血肌酐值比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2；术前、术后第1天、1周血红蛋白比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。平均手术时间(49.8±9.1)分钟。术后住院时间(3.8±1.6)天。术中无大出血、无输血，无输尿管穿孔、撕脱，无尿外渗、无肾脏血肿、无感染性休克等并发症。术后有7例患者出现肉眼血尿，2天后自行消失，术后无严重出血患者。术后发热3例(体温>38.5℃)，治疗后体温正常恢复，无感染性休克患者。43例结石行红外光谱结石成分分析结果，见表4。余患者结石粉末化未能取出行结石成分分析。

表1 术后清石率[%(例)]

讨 论

肾结石患者中有1.7%～18.0%并发肾功能不全[2]，肾功能不全常常合并白细胞下降，免疫力低下，肾结石引起的感染及结石造成的梗阻又促进肾功能不全的进展。并发肾功能不全肾结石常用的治疗方法包括体外冲击波碎石(ESWL)、微创经皮肾镜术(PCNL)和输尿管软镜碎石等。输尿管软镜技术已经成为治疗肾结石及输尿管上段结石的重要方法。

表2 术前与术后血肌酐浓度指标比较

表3 术前与术后血红蛋白指标比较

表4 本组部分患者结石成分分析

目前认为，并发肾功能不全的肾结石患者术后排石困难。李守宾等[3]对比研究了92例肾功能正常与肾功能不全患者行经皮肾镜取石术的对照研究，肾功能不全患者的清石率为56.5%，明显低于对照组的80.4%。但也有不同观点，沈志杰等[4]报道了65例采用经皮肾镜取石术治疗并发肾功能不全肾结石患者，术后1个月的结石清除率达到100%。Akman 等[5]报道的经皮肾镜术后3个月的清石率为80.2%。Ozden 等[6]报道经皮肾镜术后的清石率为76.8%。关于软镜的清石效果，Yuruk等[7]比较研究了输尿管软镜治疗62例肾功能不全及87例无肾功能不全的肾结石患者术后3个月结石清除率分别为87.1%与86.2%，差异无统计学意义。本研究中49例并发肾功能不全肾结石患者中一次软镜碎石42例，二次软镜碎石7例，术后1周清石率44.9%(22/49)，1个月清石率75.5%(37/49)。术后1周、1个月的清石率代偿组均高于失代偿组,但差异无统计学意义。本研究观察了1个月的清石率，远期的清石率效果如何有待进一步研究。术中尽可能地粉末化及碎石颗粒直径<2 mm有利于结石的排出，减少术后残石率，较大的结石可以用套石篮取出，并送结石成分分析，可有效提高清石率。对于下盏结石，为了提高碎石成功率，术中采用弯曲度更好的光纤，也可以采用冲水及套石篮移动至理想位置，再进一步碎石，这样可以有效提高下盏的碎石清石率[8]。

肾功能不全患者体内代谢残余产物贮留可引起血小板内源性缺陷继发功能异常，并且体内凝血纤溶状态也发生改变，故易致出血[9]。目前报道的经皮肾镜治疗肾功能不全肾结石的出血量平均60～240 ml，均有输血病例[10-11]。Akman等[12]报道了177例肾功能不全肾结石患者采用PCNL手术，共有17例患者需要输血。Ozden等[13]报道了93例行PCNL的肾功能不全肾结石患者，共有8例出现严重出血需要输血。相比PCNL处理肾功能不全肾结石，输尿管软镜手术优势明显，术中出血少，恢复快[14]。Yuruk 等[7]报道了62例输尿管软镜治疗肾功能不全肾结石，术后无严重出血等并发症，13例患者肾功能术后较术前明显恢复。因此，输尿管软镜对于肾功能不全患者安全有效，并且有利于肾功能的恢复。本组资料中术后有7例患者术后出现轻度肉眼血尿，48小时后均消失。术中无因出血导致无法手术情况。术中、术后无因失血过多输血病例。

目前报道的输尿管软镜的并发症率为5.0%～9.0%[15]，远低于PCNL的并发症发生率。长时间肾盂内压增高会导致感染、出血及肾功能损害等并发症，输尿管软镜术中减少并发症的有效方法是降低肾盂内压及缩短手术时间。我们采用人工注射器注水低压冲洗，控制术中肾盂内压。操作时软镜与软镜鞘间有足够的空隙，肾盂的水可以通过这个间隙流出，这样可以有效降低肾盂内压，同时可以保证手术视野的清晰。输尿管软镜手术时间与结石大小、位置、结石成分及术者的熟练程度有关[16]。由于肾功能不全患者的特殊性，为减少并发症，本组患者每次手术时间控制在60分钟以内。对于直径2 cm以上以及复杂的肾结石，可以分期治疗。有报道显示，平均需要接受1.4次手术。经多期输尿管软镜手术对直径2～4 cm肾内结石的治疗效果满意，总清石率可达88.2%。本组中对于直径2 cm以上以及复杂肾结石患者，为减少出现并发症的风险，对7例患者行分次软镜碎石治疗，术后患者的肾功能未出现恶化情况。分期手术对肾功能不全患者安全有效，并不加剧肾功能不全的恶化。

输尿管软镜治疗直径3 cm以下并发肾功能不全肾结石患者，经过严格的术前充分准备和术中熟练的碎石操作技术，可在较短的时间内成功碎石。该手术方法碎石成功率较高，且创伤较小，手术时间短，患者痛苦小，并发症较少，术后未导致肾功能不全加重。

[1] Hussain M,Acher P,Penev B,et al.Redefining the limits of flexible ureterorenoscopy[J].J Endourol,2011,25(1):45-49.

[2] Rule AD，Bergstralh EJ，Melton LR，et al．Kidney stones and the risk for chronic kidney disease[J]．Clin J Am Soc Nephro1,2009，4(4):804-811．

[3] 李守宾，招青，崔世芳，等.肾功能正常与肾功能不全患者行经皮肾镜取石术的对照研究[J].现代泌尿外科杂志，2013,18(5):481-483.

[4] 沈志杰，鲁军，孙晓文，等．经皮肾镜取石术对肾功能不全患者近期肾功能的影响[J].中国内镜杂志,2008,14(6):568-571.

[5] Akman T,Binbay M,Aslan R,et al.Long-term outcomes of percutaneous nephrolithotomy in 177 patients withchronic kidney disease：a single center experience[J].J Urol,2012,187(1):173-177.

[6] Ozden E,Mercimek MN,Bostanci Y,et al.Long-term outcomes of percutaneous nephrolithotomy in patients with chronic kidney disease：a single-center experience[J].Urology,2012,79(5):990-994.

[7] Yuruk E,Binbay M,Ozgor F,et al.Flexible ureterorenoscopy is safe and efficient for the treatment of kidney stones in patients with chronickidney disease[J].Urology,2014,84(6):1279-1284.

[8] 程跃，施小东，胡嘉盛，等.电子输尿管软镜下钬激光碎石术[J].中国内镜杂志，2011,17(2):212-217.

[9] 陈晓琳，王孟学，周志健，等.慢性肾功能不全止凝血异常及意义[J].哈尔滨医科大学学报，1994,28(3):248-249.

[10]李乐山,梁大林,郑晓斌，等.86例巨大鹿角形肾结石并肾功能不全的手术治疗[J].南华大学学报·医学版，2003,31(2):186-187.

[11]沈志杰,鲁军,孙晓文，等.经皮肾镜取石术对肾功能不全患者近期肾功能的影响[J].中国内镜杂志,2008,14(6):568-571.

[12]Akman T,Binbay M,Aslan R,et al.Long-term outcomes of percutaneous nephrolithotomy in 177 patients with chronic kidney disease：a singlecenter experience[J].J Urol,2012,187(1):173-177.

[13]Ozden E,Mercimek MN,Bostanci Y,et al.Long-term outcomes of percutaneous nephrolithotomy in patients with chronic kidney disease：a single-center experience[J].Urology,2012,79(5):990-994.

[14]叶剑锋,杨嗣星,汪前亮，等.逆行输尿管软镜钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石的疗效观察[J].国际泌尿系统杂志,2014,34(1):21-23.

[15]Preminger GM,Tiselius HG,Assimos DG,et al.2007 guideline for the management of ureteral calculi[J].Eur Urol ,2007,52(6):1610-1631.

[16]Somani BK,Aboumaxzouk O,Srivastava A,et al.Flexible ureterorenoscopy; Tipsand tricks[J].Urol Ann,2013,5(1):1-6.

(本文编辑:徐文聃)

Safety and effectiveness of flexible ureterorenoscopy in treatment of kidney stones in patients with renal insufficiency

FANChanghui,XUChangbao,ZHAOXinghua,etal.

(DepartmentofUrology,theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014,China)

Objective To evalue the safety and effectiveness of flexible ureteroscopy for the treatment of kidney stones in patients with renal insufficiency.Methods The data of 49 patients who underwent flexible ureteroscopy were recorded.Pre-operative serum creatinine was ranged from 115 to 393 μmol/L,which including 21 cases of renal insufficiency compensation phase in mildly increased group(115～133 μmol/L)and 28 cases in moderately increased group(133～393 μmol/L).The size of calculi ranged from 11 to 31 mm and the average size was(21.4±5.5)mm.The operative time,number of operation,the rate of postoperative clear stone and surgical complications were all recorded.Results Among the 49 patients ,42 patients were successfully treated by ureteroscopy one time,and 7 cases got the second operation.The stone clearance rate was 44.9%(22/49)after one week and 75.5%(37/49)after one month.The average level of serum creatinine had no statistical significance difference at preoperative,first day,first week,first month of preoperative(P>0.05).The mean level of preoperative and postoperative hemoglobin in each group were no significant difference either(P>0.05).However,gross hematuria were happened in 7 patients,whereas this symptom cleared up after 2 days.There were no patients with severe bleeding.After the operation,3 patients had a fever(temperature more than 38.5℃).The temperature returned to normal level after the antibiotic therapy.No patients got septic shock.Conclusion The flexible ureteroscopy is a safe and effective therapeutic option for kidney stones in patients with renal insufficiency.

flexible ureterorenoscopy; renal calculi; renal insufficiency

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.011

450014 郑州大学第二附属医院泌尿外科

许长宝，Email:xcb1966@126.com

2016-01-19)