外科全麻手术与创伤后应激障碍——读者来信

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外科全麻手术与创伤后应激障碍
——读者来信

创伤后应激障碍; 全身麻醉； 术中知晓

编辑先生：

根据《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版的描述，创伤后应激障碍(pTSD)是由严重创伤所引起的，其创伤的严重程度应达到异乎寻常的威胁性或灾难性。据悉，国外有“外科全麻手术引起pTSD”的相关报道，这样的病例在我们的临床实践中几乎从未见过。请问专家：外科全麻手术怎么会成为“严重创伤”而引起pTSD的？

精神科医生：郝文

答读者来信

郝医生：

外科全身麻醉手术相关的创伤后应激障碍(pTSD)，是近年来麻醉学领域的一个热点问题。根据麻醉学的定义，全身麻醉应做到使患者在手术过程中，对伤害性刺激无反应、无回忆，但不包括麻痹和意识存在下的无痛。换一个角度说，就是全麻状态下的患者有可能存在意识，有可能知道手术中发生的任何事件[1]。

1950年Winterbottom在英国医学杂志上首次报道1例全身麻醉患者在手术过程中存在知晓的病例。从此，术中知晓(intraoperative awareness)这一临床现象便引起了麻醉工作者的关注。在全身麻醉过程中，随着麻醉逐渐加深，人的意识与认知功能发生改变，从有意识的知晓(即清晰的外显记忆)逐渐被抑制，直到无知晓。因此，所谓术中知晓实际上就是患者在全麻手术过程中出现了有意识的状态，并且在术后可以回忆起手术中发生的与手术相关的事件[1]。国外资料[2]显示，全身麻醉患者术中知晓的发生率为0.5%～2%。国内一项大样本成人全麻手术后调查[3]发现，明确判定有术中知晓经历的患者占0.42%。目前认为，发生术中知晓的根本原因是大脑皮质麻醉药物的浓度在维持有效麻醉深度时，出现持续性或阶段性不足，未能使高级中枢神经系统在手术全过程中持续抑制达到意识消失的状态[1]。

随着人们对术中知晓认识的提高，1961年Meyer等报道1例有术中知晓经历的患者发生精神障碍，之后陆续出现类似个案报道[4]。《美国精神障碍诊断与统计手册》第3版(DSM-Ⅲ)正式用于临床后，这一现象被归属于pTSD的诊断范畴，并逐渐引起学者们的关注和研究。Osterman等[5](2001)通过对16例有术中知晓经历的患者进行回顾性调查，发现有9例(56%)患者在术后发生pTSD，平均持续时间长达18年;提示术中知晓作为一个创伤事件，可以导致慢性pTSD的发生。另一项研究[6]采用前瞻性、随机对照的方法，按1∶4配对，平均随访5.3年，结果显示：有术中知晓经历的患者pTSD发生率高达71%，发生风险是无术中知晓经历患者的13倍。

那么，术中知晓为什么容易成为“创伤事件”而引起pTSD呢？从心理层面上分析，人们对外科手术普遍存在着恐惧心理，出于自我保护的生物本能，没有人不惧怕“开刀”。而缓解这种恐惧的最好办法就是全身麻醉，什么都“不知道”了，也就不会恐惧了。但是，由于患者在全麻手术过程中虽然无痛，却处在不能喊、不能动的状态下。如果此时患者能清楚地意识到自己正在被“开膛破肚”，听到拿剪子、动刀子和敲敲打打的声响，甚至还有医务人员谈论手术进程的言语等等。诸如此类在“无影灯”下发生的事件(情境)，怎么能不使患者感到恐惧？并因恐惧产生一系列的无助感、孤独感、不安全感、被抛弃感、被剥夺感、与外界隔绝感，甚至包括“即将一命呜呼”的濒死感。最终促使患者对“开刀”的恐惧上升到极致，形成“直接经历死亡威胁的创伤事件”，并对患者造成“异乎寻常的威胁性心理创伤”，从而导致pTSD的发生。所以，在DSM-5有关pTSD诊断标准的补充说明中，突然的、灾难性的医疗事故(medical incidents)也被界定为创伤事件(traumatic events)，这其中就包括了术中知晓(waking during surgery)[7]。

可以想象，一些亲身经历过如此情境的人，都有可能会被“吓出”(发生)pTSD来！而那些能够承受近乎于“死亡威胁”的人，则可能属于性格十分坚强、胆量过人的“英雄”吧！譬如笔者的一个同事，一位女医生，曾经接受过脑胶质瘤手术。她说，当时在全麻状态下她的意识“清楚”，能够听到医生在她脑壳上敲敲打打的“开颅”声，但她“一点也不怕！”。因此，她在术后并没有发生任何与术中知晓有关的心理问题。

许多精神科医生在临床上“从未见过”与术中知晓相关pTSD病例，笔者认为可能与以下几个原因有关。首先，精神科医生对“术中知晓”这个概念非常陌生，有的可以说是“几乎不知晓”。因为这是麻醉学术语，而且发生在外科全麻手术过程中，精神科医生很难直接接触到这些。其次，临床上pTSD本身就比较难以识别。该病的临床表现十分复杂，可涵盖抑郁、焦虑、惊恐、恐怖和分离症状，还可出现精神病性症状和睡眠障碍，容易误诊多种类型精神障碍，尤其是抑郁症。因为，按照DSM-5的描述，pTSD诊断标准的“认知和心境方面的负性改变”和“警觉或反应性”两项中，包含了许多抑郁相关症状，几乎能够满足抑郁发作的诊断标准[7]。笔者在这方面还有亲身体会和教训。大约在20年前，1例胆囊手术后女性患者，起初按照“抑郁症”治疗，先后服用多种抗抑郁药，1年多也不见好转。其家属查阅国外资料后，指出患者在胆囊手术过程中有术中知晓的经历。再结合患者确实存在惧怕去医院看病(回避)，以及常将家中吊灯看成手术室的无影灯(闪回)的表现，笔者这才认识到这是1例pTSD患者，而且已呈慢性，迄今都未康复，非常遗憾！由此可见，医院场景或医务人员，甚至与手术相关的一些言语，均可引起个体对术中知晓情境的再体验。而这种再体验，正是术中知晓相关pTSD患者的重要特征之一[4]。最后一点，可能正是因为存在着对医院“回避”的现象，导致了这类患者的就诊率较低，故而在临床上很难见到此类病例。

目前国内有关术中知晓相关pTSD的资料还很少，主要来自麻醉学领域的相关研究。以上分析纯属个人观点，仅供参考！

[1] 郑峥,吕雪.麻醉术中知晓相关的研究进展[J].重庆医学,2014,43(30)：4115-4117.

[2] Aceto p,perilli V,Lai C,et al.Update on post-traumatic stress syndrome after anesthesia[J].Eur Rev Med pharmacol Sci,2013,17(13) :1730-1737.

[3] Xu L,Wu AS,Yue Y.The incidence of intra-operativeawareness during general anesthesia in China:a multi-centerobservational study[J].Acts Anaesthesiol Scand,2009,53(7):873-882.

[4] 魏华,张富军,于布为.术中知晓相关创伤后应激障碍的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2011,32(4):474-477.

[5] Osterman JE,Hopper J,Heran WJ,et al.Awareness under anesthesia and the development of posttraumatic stress disorder[J].Gen Hosp psychiatry,2001,23(4):198-204.

[6] Leslie K,Chan MT,Myles pS,et al.posttmumatic stress disorder in aware patients from the B-Aware Tria1[J].Anesth Analg,2010,110(3):823-828.

[7] American psychiatric association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders 5th ed[M].Washington DC.American psychiatric publishing,2013.

R749

A

1005-3220(2017)06-0431-02

南京医科大学附属脑科医院 侯钢

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