孤独症语言障碍干预策略研究进展

茅荣杰，汪作为，杜亚松

·综述·

孤独症语言障碍干预策略研究进展

茅荣杰，汪作为，杜亚松

不少研究发现，从孤独症患者的知识经验基础、认知能力及认知动力方面入手进行干预，可以促进孤独症语言功能康复，本文就相关的干预策略研究展开综述。

孤独症； 语言障碍； 干预策略

本文所指孤独症是指广义的孤独谱系障碍(autism spectrum disorders，ASD)，是一组起病于婴幼儿时期的广泛性、终身性的神经发育障碍性疾病；语言障碍是指理解和使用口头语、书面语及其他信号系统上的障碍；尽管《美国精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-5)着重强调孤独症症状表现的社会/交流障碍和刻板重复的兴趣行为，语言障碍不再是诊断孤独症的必要条件，但语言障碍是社会/交流障碍的重要原因，语言障碍在孤独症患者中普遍存在[1]。有研究[2]发现孤独症的严重程度与其言语处理能力呈明显的正相关。对孤独症语言障碍目前缺乏特殊治疗，只有依靠训练干预，而训练干预的策略多种多样，且在不断发展中[3]。

为了解孤独症语言障碍干预策略研究的进展情况，笔者以(“孤独症”或“自闭症”或“孤独谱系障碍”)和(“语言”或“言语”)和(“干预”或“训练”或“康复”)等为关键词，搜索2006～2015年间中国知网数据库、万方数据库的文献；以("autism"或"autistic"或"ASD")和("language"或"speech"或"communication"或"expression"或"verbal")和("intervention"或"training"或"treatment")等关键词搜索2006～2015年间PubMed、SPRINGERLINK等数据库的文献。通过阅读标题和摘要，剔除重复和不相关的文献；类同文献选取有代表性的和新近发表的文章；尽量获取各文献全文，必要时与作者联系，最后得到中文文献12篇，英文文献28篇。经过归纳、总结和整理，发现已有不少研究从孤独症患者的知识经验基础、认知能力及认知动力方面入手进行干预，可以对患儿的语言康复产生积极的影响，以下就相关研究作一综述。

1 语言干预策略

1.1 从知识和经验基础入手

1.1.1 作知识和经验储备 一定的知识和经验基础是语言交流的前提条件，孤独症也不例外。如Lee等[4]发现提高患者的知识面能够改善患者的社会经验和对话交际能力。McDuffie等[5]将32例孤独症患儿随机分配到回应式前语言环境教学法(responsive education and prelinguistic milieu teaching，RPMT)组和图片交换沟通系统法 (picture exchange communication system，PECS)组，经过半年的干预后发现两组患儿语言功能均有改善，而且RPMT组在穆伦早期学习量表的测定中所得的语言表达分数明显高于PECS组，前语言环境为孤独症患儿的语言发展提供语言交际的初步知识和经验基础。

1.1.2 鹰架式教学 在语言教育训练中所呈现的信息若与患者的既有知识基础和经验完全重叠，则无新知识和语言可学，起不到学习效果；但若两者相差太大，给患者带来的是陌生和无助感，同样起不到学习效果。只有两者的重叠面和差距比例恰到好处，才能获得最佳学习效果。鹰架式教学(scaffolding instruction)是以维果斯基(Vygotsky)儿童教育的最近发展区(zone of proximal development，ZPD)理论为基础发展起来的，可用于孤独症语言教学。樊越波等[6]探讨鹰架式语言教学对高功能孤独症患儿的影响，研究中22例高功能孤独症患儿被随机分配到实验组和对照组，对实验组进行鹰架式语言教学训练，3个月后发现实验组患儿平均句子长度的增加值显著高于对照组；提示鹰架式语言教学训练对高功能孤独症患儿语言能力的改善作用。

1.1.3 剧本褪除程序 如果直接用ZPD拓展语言训练存在困难，可以先让患儿学习他们可以接受的模拟语言-剧本语言，再逐渐撤走剧本过渡到实际交际语境中去，目前用的较多的是剧本褪除程序(script-fading procedure)法。Garcia-Albea等[7]设计了一个孩子玩玩具的剧本，让4个孤独症患儿学会剧本中的语言，然后分阶段逐步撤走剧本。在学习剧本之前，这4个患儿在玩这些玩具时没有自发性言语，在剧本褪除程序执行完后，这些患儿玩玩具时会有一些自发性言语，甚至能将言语运用到未接触过的玩具中去。

1.2 从认知能力入手

1.2.1 充分利用优势认知能力 孤独症患者的认知能力不均衡，存在一些优势认知能力，如拥有良好的视觉空间能力，拥有照相式的视觉记忆等。“白痴学者”、“雨人”在孤独症患者中并不少见，在谈论到擅长的领域时他们往往有较好的表现[8]。可以对优势认知能力进行充分开发和利用。目前一些常用的教育方法，如结构化教育训练(treatment and education of autistic and communication handicapped children，TEACCH)、PECS等均利用了视觉-空间技术作为学习语言的辅助方法，并且已取得良好效果。如Lerna等[9]发现PECS法与常规的语言教学法相比能更明显地改善孤独症患者的社交技能(包括语言功能)，甚至治疗结束1年后仍能保持稳定的效果。

1.2.2 弥补和加强弱势认知能力 孤独症患者存在弱的中央统合能力已为多数学者所肯定。孤独症患者在言语交流时过多地关注细节和局部信息，缺乏将听觉性的语言信息与视觉等其他信息整合起来的能力，甚至缺乏将听觉信息中不同的声音整合成整体的能力，这明显影响了其语言功能的发展。基于这一假说，感觉统合训练应运而生。尽管从理论上看感觉统合训练对改善语言功能有效，但在实践中并没有得到确切的结果，今后有关感觉统合训练对语言功能的效果仍需作更深入的研究[10-11]。

孤独症患者存在心理理论缺陷，Eack等[12]对45例孤独症成人患者和30名正常志愿者作脸部表情识别研究，结果发现，孤独症患者将高兴的脸误解成中性的脸，这是普通志愿者不会犯的错误；另外，他们比志愿者更易于将中性的脸解读成负性情绪的脸。因此孤独症患者在交谈时不能结合他人的脸部表情、眼神等识别他人言语包含的感情要素，进而误解他们的言语，比如把朋友开玩笑当成是敌对、讽刺等。他们不顾他人的心理和感受，我行我素、自言自语，生活在自己的世界中。教会他们如何识别情感成为一大挑战，特别是对低功能孤独症患者。但近年来的一些研究仍取得一些进展。如Serret等[13]开发了一个名为“JeStiMulE”的教孤独症患者情感认知的游戏，33个不同性别、不同年龄、不同智能和语言水平的孤独症患儿参与该游戏，每一个患儿在游戏中拥有一个虚拟人物，虚拟人物有一些特定的面部表情、手势，在广场、花园、剧院、饭店和商店等5个特定的动画情境中活动，每个人物会经历一些特定的事件如摔倒、遭遇火灾等，孤独症患者通过选择与虚拟人物当时情境相符的表情、手势而过关。训练的结果显示该游戏不仅对高功能孤独症患儿有效，而且对低功能孤独症患儿同样有效。

孤独症患者还可能存在共同注意、模仿能力等的异常。这些研究存在较大争议，如Yoder等[14]研究发现共同注意是孤独症患儿语言能力增长的预测因子；但Gillespie-Lynch等[15]则发现早期的共同注意并不能预测孤独症患者语用能力发展。对于模仿能力，同样存在争议，为此，Edwards[16]作过一个荟萃分析，他搜集了53项有关孤独症患者模仿能力的研究，数据汇总分析后显示孤独症患者模仿能力评定总分值低于普通人0.81个标准差，调节变量分析发现孤独症诊断观察量表(ADOS)分值与模仿能力存在显著的负相关，但是患者的智商(IQ)却与模仿能力没有关系。尽管孤独症患者是否存在模仿能力和共同注意缺陷存在较大争议，但早就有研究发现提高孤独症患者的模仿能力和共同注意有助于改善语言功能。Ingersoll等[17]通过对4个孤独症患儿的相互模仿训练后发现手势模仿训练能提高孤独症患儿的正确使用语言的频率。Whalen等[18]研究发现4个孤独症患儿接受10个星期的共同注意训练后自发性语言显著增加；其机制可能是学习语言技能需要模仿和共同注意的参与。

1.3 充分调动认知动力

在内在的兴趣方面，孤独症患者兴趣范围狭窄、存在特殊癖好等异常表现，比如喜欢看旋转的物体、广告、天气预报等。尽管如此，兴趣在孤独症患者语言和社会功能发展中仍起重要作用。Klintwall等[19]通过回归分析发现2岁孤独症患儿的兴趣水平可以预测3岁时言语心理年龄。对外在奖励和惩罚的反应上，South等[20]比较了高功能孤独症患儿与普通儿童对爱荷华赌博任务的反应，发现孤独症患者在选择扑克牌时选风险小而获益一般的优势牌，而普通儿童则易于选择获益较多却有大风险的不利牌。这个研究提示在语言训练中需要更多地运用鼓励而非惩罚。

EI等[21]为提高一8岁孤独症男孩的阅读理解能力，决定将强化物融入到患儿阅读的小故事中。首先通过直接观察、教师问卷、学生问卷及操作试验四步法找到对患儿最有效的强化物-汽车，然后在患儿需要阅读的22篇故事中随机抽取11篇，融入汽车元素。融入的方法例如主人公是乘火车的改为乘汽车；主角是某动物的，改成拟人化的汽车等等。患儿每读完一篇故事，研究者给其予口头赞扬并要求回答一些问题，并复述故事内容。研究结果发现，患儿对融入汽车元素的故事的阅读理解得分率和复述故事的正解用词数显著高于未融入者(前者为70%、每分钟8个单词，后者为38%、每分钟4个单词)。

2 小结及展望

综上所述，从知识经验基础、认知能力、认知动力等方面入手对孤独症患者进行语言干预，取得一定的效果，但这些研究仍存在一定的局限性。首先，有些干预策略效果尚不确切，需要进一步的验证；其次目前的研究样本量较小，今后需要更大样本量的研究作佐证；再次，目前的干预策略较为单一，今后的发展趋势必然是各种干预措施的整合，这就要求对患者的语言水平和知识基础、认知能力、兴趣爱好等作全面评估；然后对患者作知识和经验基础的学习储备，作各种认知能力的训练；最后对康复治疗中的语言材料、环境设备作合理的设置，从而充分调动患者的参与积极性，促使其语言能力的提高。毫无疑问这需要大量时间和人力物力的投入，而这与目前可用的社会资源相矛盾。今后随着特教人才的培养和政府投入的增多，加上数据挖掘技术和智能辅助设备在孤独症患者语言教学中的开发运用，这一矛盾也必将迎刃而解[22-23]。

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国家重点研发计划(2016YFC1307105)；上海市医学重点专科建设计划(ZK2015A06)；虹口区医疗卫生重点专科建设项目(虹科委[2014]16号)；虹口区卫计委重大科研项目(虹卫1501-03)

200083 上海交通大学医学院附属精神卫生中心(茅荣杰,杜亚松)；上海市虹口区精神卫生中心(汪作为)

汪作为，E-Mail：wzwhk@163.com;杜亚松,E-Mail：yasongdu@163.com

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1005-3220(2017)03-0210-03

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2017-01-18)