血管内支架置入治疗颈部动脉夹层五例

武欣 李学锋 焦强 王清霖 沙斐

·临床经验·

血管内支架置入治疗颈部动脉夹层五例

武欣 李学锋 焦强 王清霖 沙斐

颈动脉夹层； 脑卒中； 血管成形术； 支架

颈动脉夹层(carotid artery dissection，CAD)是指颈动脉壁由于外伤或其他病变引起血管内膜的撕裂，随后在血流动力学的作用下，血液通过破损的血管内膜进入血管壁，从而使血管壁分层，造成血管狭窄、闭塞或形成假性动脉瘤[1]。当血肿聚积在内膜与中层之间时，可造成管腔狭窄；当血肿主要累及中膜与外膜时，则形成动脉瘤样扩张[2]。自发性CAD的年发病率约为2.5～3.0/万，是缺血性卒中，尤其是青壮年缺血性卒中的重要原因，约占青壮年缺血性卒中的10.0%～15.0%[3]。目前，学术界在CAD治疗中的意见并不一致。有学者认为，夹层治疗应以抗凝辅助抗血小板治疗为主，但长期抗凝治疗可能导致脑出血的发生[4]。近年来，血管内支架置入术是治疗CAD的一种快速、有效的手段，但无论在国外还是国内，目前积累的病例数甚少[5]。我们总结5例CAD病人血管内支架置入术治疗的经验。现报道如下。

对象与方法

一、对象

我院血管外科从2015年1月～2016年12月经数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)诊断的CAD病人5 例，其中男性3例，女性2例，年龄为35～50岁，平均年龄40岁。其中脑梗死2例，短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)2例，黑矇1例。所有病人均无颈部外伤史，表现为头颈部疼痛2例。5例病人中，伴有高血压2例，糖尿病1例，均不吸烟。均无高脂血症，血管炎性指标为阴性。所有病人术前均行全脑DSA及高分辨率核磁共振检查，病人完成颈部血管超声、经颅多普勒超声等针对脑供血动脉评估的相关检查。通过以上检查以确诊颈动脉夹层，并分析出病变部位和病变性质。此组病例均确诊为颅外段颈动脉夹层。

二、方法

1.术前用药：介入治疗前给予双联抗血小板及降血脂治疗：拜阿司匹林100 mg/d，硫酸氢氯吡格雷75 mg/d，瑞舒发他汀钙20 mg/d，连用3～5天，用药时间不够者口服负荷量(阿司匹林300 mg 或硫酸氢氯吡格雷300 mg)代替。

2.手术治疗：手术穿刺入路首选股动脉行弓部造影，明确病变位置及情况。术前静脉注入肝素5000 U，术中每小时补充肝素1000 U；在路径图的引导下利用导丝通过夹层真腔至颈内动脉远端，通过不同工作位造影以证实导丝在血管真腔内。在颈内动脉远端血管平直处置入滤网保护装置(EPD)，沿导丝送入自膨式支架(Carotid Wallstent)至夹层处并释放，支架大小根据颈动脉正常血管直径进行选择，确保支架完全覆盖夹层病变；若残余狭窄过高则进行后扩张，以残余狭窄率<50%或夹层动脉瘤明显缩小为技术成功。支架释放或球囊扩张后若出现迷走神经反射导致心率、血压骤然下降，则静脉推注阿托品至心率、血压恢复正常；回收保护伞装置。术后用缝合器缝合穿刺点并予加压包扎。术后常规心电监护至生命体征平稳，一般至术后24小时。

3.术后治疗及随访：术后监测生命体征，若病人出现反射性血压下降，给予多巴胺持续泵入，维持血压至120～130mmHg，并给予双重抗血小板治疗(阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d)，至少个3月后，改为阿司匹林单一抗血小板治疗。术后3～6个月复查头颈部CTA了解夹层变化情况。通过神经检查或电话随访记录病人症状改善及并发症发生情况。

结 果

1.术后DSA结果：5例病人均手术成功。手术成功的病人，置入自膨式支架，均使用脑保护装置。5例病人CAD病变部位>75%的颈动脉狭窄完全消失，伴有夹层动脉瘤者术后动脉瘤体积明显缩小，并且伴有瘤体内对比剂充盈明显减缓或瘤体内对比剂明显滞留。

2.病人的临床情况及随访结果：所有病人于围手术期(术中及术后直至出院)无症状性卒中事件发生。5例手术成功的病人平均随访1年，所有病人随访期间术侧血管无缺血性事件发生。病人于支架置入术后3～6个月分别进行了脑血管超声或颈部CT血管成像检查，均提示CAD完全消失和颈动脉病变处支架内无再狭窄。

讨 论

目前有关颅外段动脉夹层的病理生理机制尚不明确，可能是环境与遗传因素相互作用的结果。可能和头颈部按摩或其他外伤史、肌纤维发育不良、高同型半胱氨酸血症、感染、偏头痛、吸烟、高血压病及口服避孕药等有关[6]。DSA是诊断的金标准。最常见的DSA直接征象是血管呈双腔征、串珠征、线样征、鼠尾征或残端，某些病人表现为动脉瘤样扩张[7]；间接征象表现为壁间血肿呈新月形(也称双腔征)，此征象在高分辨磁共振成像上尤为明显。Lyrer等[8]研究认为，具有“双腔征”典型夹层的比例不到10.0%。Kadkhodyan等[9]对CAD病人进行前瞻性磁共振成像研究发现，常规磁共振对CAD病人壁间血肿的敏感度和特异度分别为84.0%和99.0%。本研究的5例颅外段CAD病人均无外伤史，考虑为自发性CAD，具体致病因素难确定，均行全脑血管造影，并结合高分辨核磁共振检查全部确诊为CAD。

目前，学术界对CAD治疗意见不一。抗凝治疗通常是颅外段CAD的传统治疗方法，且疗效肯定[10]。近些年来抗血小板聚集治疗也被广泛地应用。由于缺乏随机大型临床对照试验研究，抗凝治疗与抗血小板聚集治疗的优劣无明确定论[11]。有研究发现，经过抗血小板聚集治疗的病人仍有1.8%～3.8%再发脑卒中的可能；经过抗凝治疗的病人也仍有1.2%再发脑卒中的可能，而且有0.5%的颅内出血风险[12]。

随着介入材料和技术的进步，支架成形术也越来越受到关注，特别是对于给予足够的抗栓治疗后还有新缺血事件发生者、夹层动脉瘤继续扩大者或者缺乏侧支血流的颈动脉狭窄者，均考虑行支架成形术[13]。支架的作用不仅解决了动脉夹层继发的狭窄，而且可以覆盖夹层破裂口和夹层动脉瘤，减少血栓形成和动脉瘤的增大破裂，达到治愈的目的。目前，国、内外对于颅外段CAD支架成形术的治疗主要是参照颈动脉狭窄支架成形术的操作。在操作过程中最重要的是导丝能成功找到血管真腔，可以利用DSA的3D技术或多角度造影来确定导丝是否在真腔。这点也是动脉夹层的特点所决定的。若支架置入在夹层假腔，可能会带来非常严重的后果[14]。本组病人在行支架置入前反复多角度造影，确定进入真腔后再行下一步操作；其次，支架完全覆盖夹层病变也非常重要，主要是能让夹层血管的假腔壁充分贴附，保持血管正常解剖结构，避免在术后未覆盖到的部分夹层进展或者形成夹层动脉瘤。本组5例病人行支架成形术的即刻血管再通率为100.0%，支架完全覆盖夹层病变。另外，在使用远端滤网保护装置(EPD)，对于CAD支架手术，相对安全可靠。本研究中5 例全部EPD置入，3例在滤网中发现血栓及粥样硬化斑块。球囊扩张也限于支架没有打开和合并严重狭窄者。

CAD预后良好，恢复程度取决于夹层部位和侧支循环的建立。预后不良的相关因素包括血管闭塞及以脑卒中为表现的夹层。尽管国外多项单中心病例研究及本研究均证 实血管内治疗具有较高病变治愈率及良好的预后，但介入治疗存在一定的手术风险及术后并发症，临床医师对于手术的病例筛选仍需慎重。

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10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.017

2014年国家自然科学基金项目(81470587)

100102 北京，中国中医科学院望京医院血管外科

李学锋，Email：lixf19981998@sina.com

2017-08-29)

杨泽平)