结肠镜辅助腹腔镜手术治疗结直肠息肉疗效分析

黄 斌，张玉茹，刘连成，任春成，王 敏，张志亮

结肠镜辅助腹腔镜手术治疗结直肠息肉疗效分析

黄 斌，张玉茹，刘连成，任春成，王 敏，张志亮

目的:探讨结肠镜辅助腹腔镜手术治疗结直肠息肉的临床疗效。方法:25例结直肠息肉患者随机分为两组，观察组13例行结肠镜辅助腹腔镜手术治疗，对照组12例行单纯腹腔镜下结直肠息肉切除术。观察两组手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、术后肛门排气时间、住院时间，术中中转开腹情况及术后并发症等。结果:与对照组相比，观察组患者手术时间明显较短，差异显著（P＜0.05）；而两组患者的手术出血量、术后第1 d疼痛评分、术后第3 d疼痛评分、肛门排气时间和术后住院时间等指标均无显著差异（P＞0.05）。对照组术中中转开腹手术1例，术后发生切口感染1例，经换药治疗后获愈；两组患者均未出现吻合口漏、腹腔出血、泌尿系感染等并发症。手术后经3～28个月随访，均未见复发。结论:结肠镜辅助腹腔镜手术治疗结直肠息肉可以安全、准确、有效地定位病变，缩短手术时间，降低手术风险，值得临床推广应用。

结肠镜；腹腔镜；微创；结直肠息肉

目前，结肠镜下息肉切除术和腹腔镜手术均是治疗结直肠息肉的常用微创方法。腹腔镜联合结肠镜手术，能够准确地对结直肠息肉进行定位及标记，确定手术的切除范围，降低手术风险。我院于2013年1月—2015年1月采用结肠镜辅助腹腔镜手术治疗结直肠息肉13例，均取得了良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 25例结直肠息肉患者，应用SPSS 17.0软件随机分组，其中观察组共13例采用结肠镜辅助腹腔镜手术，男8例，女5例；年龄32～78岁，平均（51.4±12.5）岁。主要症状为便血7例，排便习惯改变3例，体检普查发现3例。术前均行电子结肠镜检查发现结直肠息肉，其中位于直肠6例，乙状结肠4例，降结肠1例，结肠脾曲1例，结肠肝曲1例。术前均对镜检标本行常规病理检查，其中腺瘤7例，绒毛状腺瘤6例。对照组共12例，采用单纯腹腔镜手术治疗，其中男7例，女5例；年龄36～75岁，平均（49.6±11.3）岁。主要症状为便血6例，排便习惯改变2例，体检普查发现4例。术前均行电子结肠镜检查发现结直肠息肉，其中位于直肠4例，乙状结肠4例，降结肠2例，结肠脾曲2例。术前镜检病理提示腺瘤7例，绒毛状腺瘤5例。对两组在性别、年龄、主要症状、结直肠息肉位置和术前病理结果等方面进行比较，P均＞0.05，差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前均先进行电子结肠镜检查，初步钛夹定位并行镜检病理。术前1 d进食肠内营养粉剂，术前晚口服复方聚乙二醇电解质散（福静清）2袋进行肠道清洁，手术当日晨起予以清水灌肠。

1.2.2 手术方法 所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后，取截石位，于脐环下缘穿刺常规建立气腹，并置入10 mm戳卡作为观察孔，气腹压力维持在1.6～1.7 kPa；根据术前初步定位，选择适当位置，在左右腹分别插入10 mm和5 mm戳卡作为操作孔置入肠钳。观察组：腹腔镜下探查腹腔，同时行结肠镜检查，明确息肉位置，通过结肠镜光亮定位病变，在腹腔镜下用钛夹定位病变所在位置的浆膜表面。退出结肠镜同时吸净肠道内残留的气体、液体。腹腔镜下分离肠管，相应腹壁开一小口后，通过抓钳将患者的息肉提起后切除；或者腹腔镜下行肠段切除术。对照组：常规行腹腔镜下息肉局部切除术或肠段切除术。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较 与对照组相比，观察组患者手术时间明显较短，差异显著（P＝0.046，P＜0.05），而两组患者的手术出血量、术后第1 d疼痛评分、术后第3 d疼痛评分、肛门排气时间和术后住院时间等指标均无显著差异（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者中转开腹手术情况比较 观察组13例手术均获成功，无中转开腹病例，而对照组有1例患者由于息肉较小，单纯腹腔镜手术无法准确定位，最后中转开腹手术。

2.3 两组患者术后并发症比较 术后对照组发生切口感染1例，经换药治疗后获愈。两组患者均未出现吻合口漏、腹腔出血、泌尿系感染等并发症。手术后经3～28个月随访，均未见复发。

表1 两组患者各项指标比较

3 讨论

结直肠息肉是指结直肠黏膜向肠腔突出的隆起性病变，包括瘤性息肉及非瘤性息肉，最常见及临床最重要的息肉是腺瘤性息肉，占所有结直肠息肉的1/2～2/3[1]。大多数结直肠息肉起病隐匿，临床上可无任何症状，一些较大的结直肠息肉可引起肠道症状，主要表现为大便习惯改变、排便次数增多、便血或便中带有黏液，偶有腹痛等，极少数大便时可有肿物自肛门脱出。

关于结直肠息肉的发病危险因素，李艳萍等[1]的研究结果显示男性患者发生息肉的比例较高，且瘤性息肉所占比例较大，并随年龄增长有增加的趋势；年龄、肿瘤家族史及摄食红肉比例高是结直肠息肉的高危因素，而摄食新鲜水果蔬菜比例高是保护性因素。大多数结直肠癌由结直肠息肉发展而来，尤其是腺瘤。早期发现结直肠腺瘤等癌前病变，早期给予切除处理，可以达到早期预防的目的，降低结直肠癌的发病率。

目前，结肠镜检查被认为是结直肠息肉最有效的检查手段[2-4]，经结肠镜结直肠息肉切除术已成为结直肠息肉的首选治疗方法[5]。其常见的治疗方法有高频电凝息肉切除术、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD）和氩离子凝固术等。但是，结肠镜治疗也存在一定的局限性和潜在风险。具体表现在以下几个方面：结肠镜视野仅限于肠腔内，而对肠壁和肠腔外病变的诊断困难，无法判断肿瘤的良恶性及浸润深度、有切除范围不足及切缘阳性的可能；对于肝曲、脾曲等特殊部位的结直肠息肉，由于角度限制、单纯结肠镜无法顺利完成操作；对于息肉特别大，尤其是直径3 cm以上容易发生出血、穿孔等并发症。

经腹腔镜治疗结直肠息肉具有术野清晰、显露好，减少了对结直肠及周围组织的损伤，术中出血少，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、手术痛苦小等优点。但是，腹腔镜由于缺乏触摸感，术中对于较小良性病变或早期癌的定位困难，可能出现定位不准确，盲切、误切而造成术后病灶遗留和再次出血等风险。因此，术中对结直肠息肉进行准确定位非常重要。

由于结肠镜和腹腔镜治疗的微创优势，以及两者分别存在的局限性，结肠镜与腹腔镜联合应用可以达到优势互补，为结直肠息肉患者提供更合理的治疗模式，扩大手术适应症，降低手术风险。国外文献报道[6-8]结肠镜和腹腔镜联合手术是一种安全有效的治疗方法。Franklin等[9]采用双镜联合手术对110例大肠息肉患者进行治疗，通过研究认为腹腔镜结肠镜联合治疗可以作为治疗疑难大肠息肉和肠段切除吻合术的有效替代方法，这种方法似乎是安全和有效的。Grünhagen等[10]对11例单纯内镜下切除困难的大肠息肉患者采用腹腔镜、结肠镜双镜联合手术，结果9例腺瘤和管状绒毛状腺瘤患者行内镜下切除术，1例患者因肿瘤太大而行双镜联合肠段切除术，1例因结肠镜发现盲肠血管发育不良，行双镜联合肠段切除术，随访4～27个月，结肠镜下未见复发。作者认为双镜联合手术是一种多学科综合治疗方法，在一定条件下可以避免结肠肠段切除术。叶俊文等[11]采用腹腔镜联合结肠镜治疗48例结直肠良恶性肿瘤,均成功手术，术后腹腔感染2例，经保守治疗获愈。随访3～26个月，其中3例T2N0M0期肿瘤患者因出现吻合口息肉予内镜下治疗获愈，其余患者均未见肿瘤复发转移。通过研究认为，腹腔镜联合结肠镜治疗结直肠较大良性肿瘤或早期恶性肿瘤具有操作容易、安全性高、痛苦轻、恢复快、并发症少等优点。沈晓卉等[12]采用双镜联合治疗16例结直肠息肉，其中腹腔镜辅助结肠镜下治疗7例，结肠镜辅助腹腔镜楔形切除术6例，结肠镜辅助腹腔镜肠段切除术3例，均取得了良好的治疗效果，认为双镜联合对于结肠镜治疗困难的结直肠息肉是安全和可行的。

综上所述，通过对本组13例结直肠息肉的诊治分析，我们认为，结肠镜辅助腹腔镜手术治疗结直肠息肉可以安全、准确、有效的定位病变，缩短手术时间，增加治疗的安全性，同时又能达到微创效果，降低手术风险，是值得临床推广应用的结直肠息肉治疗模式。

参考文献：

[1]李艳萍,李骥,盖小荣,等.结直肠息肉发病危险因素分析[J].首都医科大学学报，2013，34（5）：684-688.

[2]Pox CP，Altenhofen L，Brenner H，et al.Efficacy of a nationw ide screening colonoscopy program for colorectal cancer[J].Gastroenterology，2012，142(7)：1460-1467.

[3]Lou GC,Yang JM,Xu QS,et al.A retrospective study on endoscopic missing diagnosis of colorectal polyp and its related factors[J]. Turk J Gastroenterol,2014,25(Suppl 1)：S182-186.

[4]Atia MA,Ramirez FC,Gurudu SR.Quality monitoring in colonoscopy：Time to act[J].World J Gastrointest Endosc,2015,7(4)：328-335.

[5]朱代亮，王子卫.结肠镜、腹腔镜联合治疗结直肠息肉的研究进展[J].医学综述，2012，18（10）：1584-1586.

[6]Franklin ME Jr,Portillo G.Laparoscopic monitored colonoscopic polypectomy：long-term follow-up[J].World J Surg,2009,33(6)：1306-1309.

[7]Mohiuddin SS,Gonzalez JJ,Glass J,et al.Laparoscopic-assisted endoluminal hybrid surgery：a stepping stone to NOTES[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2009,19(6)：474-478.

[8]Hensman C,Luck AJ,Hewett PJ.Laparoscopic-assisted colonoscopic polypectomy：technique and preliminary experience[J].Surg Endosc,1999,13(3)：231-232.

[9]Franklin ME Jr,Leyva-Alvizo A,Abrego-Medina D,et al.Laparoscopically monitored colonoscopic polypectomy：an established form of endoluminal therapy for colorectal polyps[J].Surg Endosc, 2007,21(9)：1650-1653.

[10]Grünhagen DJ,van Ierland MC,Doornebosch PG,et al.Laparoscopic-monitored colonoscopic polypectomy：a multimodality method to avoid segmental colon resection[J].Colorectal Dis，2011,13(11)：1280-1284.

[11]叶俊文，王辉，谭淑云，等.腹腔镜联合结肠镜治疗结直肠良恶性肿瘤48例体会[J].结直肠肛门外科，2013，19（3）：149-151.

[12]沈晓卉，陆爱国，马君俊，等.结直肠良、恶性息肉微创治疗的临床研究[J].中国微创外科杂志，2008，8（12）：1064-1067.

（收稿：2016-01-26 修回：2016-05-20）

（责任编辑 韩洪秋）

R657.1

A

1007-6948(2017)01-0082-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.01.024

北京市肛肠医院肛肠外科（北京 100011）

张玉茹，E-mail：zhyr_11@163.com