气化误操作事故分析及防范措施

闫俊民 张京利(陕西长青能源化工有限公司, 陕西 宝鸡 721045)

气化误操作事故分析及防范措施

闫俊民 张京利(陕西长青能源化工有限公司, 陕西 宝鸡 721045)

本文针对某化工厂操作人员因误操作导致气化炉氧气流量低低联锁跳车而引发的一起生产工艺事故，对其误操作原因进行了分析,提出了要加强操作技能及安全培训、严格责任追究、完善软硬件设施等防范措施，从而实现安全生产，该措施对于类似事故的预防具有一定的借鉴作用。

化工企业；误操作；防范措施

化工企业在生产过程中高温、高压、易燃、易爆等危险因素多，且自动化程度高，管理、操作、使用不当极易发生安全事故，给企业造成经济损失，危及职工的生命安全。防范误操作是安全生产管理的一个重要课题,据统计，70%～80%的安全生产事故都是由于人为失误造成的。现通过对某企业气化装置的一起误操作事故的分析，提出相关防范措施。

1 事故背景

某化工厂是以煤为原料生产甲醇的企业。企业共有员工600余名，生产实行“四班两倒”，员工每班需连续工作12小时(白班8:00-20:00；夜班20:00-8:00)。设有气化、净化、甲醇合成等装置。气化采用水煤浆气化工艺，共有三台气化炉，两开一备。生产系统采用自动化程度较高的DCS控制系统。

2 事故经过

8月24日凌晨4:30，气化中控副操小王正在操作运行炉A炉，中控主操小李安排小王配合现场调试正在检修的C炉氧气阀门，小王接到现场关闭C炉氧阀的指令后，直接在显示器上找到氧阀，输入0阀位关闭了氧阀，随即正在运行的A炉，因氧气流量低低联锁跳车。

3 事故分析

经查运行A炉跳车的原因是小王误把A炉的氧阀，当做检修C炉的氧阀关闭了。小王之所以能把阀门搞错，是因为其接到关闭C炉的氧阀指令时，其正在观看A炉的操作界面，填写记录报表，他随手就在该界面A炉氧阀控制按钮上输入了0阀位，导致运行A炉氧阀关闭，进而氧气流量低低跳车，造成半负荷生产7小时，直接经济损失近10万元。

气化中控操作台共有四台电脑，每台电脑都可对A、B、C三台气化炉进行操作，这给误操作增加了较大的几率。气化中控操作岗位定员4人，当班缺员一人。小王白天家务繁忙，没休息好，精神不振，是导致误操作的原因之一。

4 防范措施

(1)加强安全教育和技能培训，提高安全意识和操作技能 通过公司领导上安全大课，安全主管部门开展集中安全教育，班组开展形式多样的安全活动等提高职工的安全意识。加强职工的技能培训，开展岗位练兵、技术比武等活动，提高职工操作技能。

(2)按照“四不放过”的原则进行事故追查，杜绝类似事故的发生 查清事故原因，有针对性采取预防措施，杜绝类似事故的发生。本事故对直接责任人小王调离原岗位，由中控副操调为现场副操，以起到教育本人和警示他人的作用；对负有监管责任中控主操小李、运行主任各扣罚300元，对事故负有领导责任的装置主管、部门领导各扣罚200元。通过事故处理，形成班组、装置、运行组、部门齐抓共管的浓厚氛围。

(3)补充完善软硬件设施，做到本质安全 通过仪控工程站设置每台电脑只能操作控制一台气化炉，每班由主操指定专人操作。三台气化炉分别由3个人独立操作3台电脑控制，这就避免了交叉作业而引起的误操作。第四台电脑只能监控三台气化炉不能操作，由中控主操监管。做到一炉、一机、专人操作，从硬件上杜绝误操作发生。

三台气化炉的操作界面分别设置不同的背景色，以便于操作工区分，从而减少误操作的可能。对于重要阀门可设置操作再次确认提示框，以提醒操作人员的注意，一旦操作失误，可及时补救，避免误操作发生几率。只要措施到位就会做到本质安全。

小王关闭阀门直接输入0阀位，一回车确认，阀门就全关闭了，速度较快，人无反应时间。如其采用点击阀门操作框按钮逐步关闭阀门，发现问题后，可以及时停止操作，避免联锁跳车，所以非紧急情况下，严禁通过输入数字的方法快速打开关闭阀门。

该次事故主操小李安排工作不当，不应安排操作A炉的小王配合维保调试检修C炉的阀门，应安排没有操作A、B炉的其他人员配合调试。本班当班缺员1人，配合调试检修C炉的人员应由主操小李承担。主操应提高管理水平，装置部门应配齐操作人员，有人请假，应及时调配人员补岗，不得缺岗。

班前会运行主任没按要求组织，没有进行人员排查，致使没有休息好、精神不振的小李上岗，导致了误操作。因此应严格执行交接班制度，班前应认真排查，对酒后、有病、情绪不佳、精神不振的人员严禁上岗。坚持“以人为本”的安全管理理念，确保当班人员精力充沛。

公司实行四班两倒，职工连续工作时间较长，特别是夜班，由于人的生理极限，不可能长时间集中注意力，容易出现精神不振导致误操作。本次事故就是发生在凌晨4:30，正处于人最为困乏的时间段。误操作是人的一种不安全行为，防范误操作，要坚持“以人为本”的理念，认真分析人为失误的原因，制定出科学的预防措施。在规章制度的制定上体现“人性化”特点。所以一方面从硬件上改进引起误操作的设施，另一方面加强夜班人员的教育和管理，提高职工的安全意识，确保职工有充沛的精力上岗操作，以保障装置的安全稳定运行。

5 结语

所有的事故都是可以预防和避免的。安全生产是“人命关天”的大事,安全生产关系到企业财产安全和职工的生命安全,关系到企业持续、快速、健康的发展,安全就是效益，安全是职工最大的福利，因此做好安全工作是企业和员工共同追求的目标。

闫俊民(1966- )，男，江苏徐州人，高级工程师，1992年毕业于中国矿业大学煤化工专业，2008年获山东科技大学项目管理专业工程硕士学位，现主要从事煤基甲醇产品的生产技术及管理工作。