关节镜下后外侧入路手术治疗老年性踝关节骨折效果研究

葛宗森 王全彬 石永进

关节镜下后外侧入路手术治疗老年性踝关节骨折效果研究

葛宗森①王全彬①石永进①

目的：探讨关节镜下手术治疗老年性踝关节骨折的治疗效果。方法：回顾性分析60例老年性踝关节骨折患者病例资料，根据手术方式的不同将其分为观察组与对照组，每组30例。观察组患者采用关节镜微创手术治疗，对照组患者接受常规外科手术治疗，对比两组患者手术操作时间、术中出血量及术后恢复时间。采用McGuire评分标准对患者术前、术后踝关节功能进行评价和对比。结果：观察组患者手术操作时间、术中出血量及术后恢复时间均低于对照组，两组相比有差异(t=26.82，t=23.54，t=31.21；P＜0.05)；两组患者治疗前踝关节功能McGuire评分相比无差异，治疗后两组患者McGuire评分均较治疗前有所提高，两组相比有差异(t=12.34，P＜0.05)。结论：老年性踝关节骨折通过关节镜手术治疗，可清晰观察关节腔的损伤情况，可及时处理病变，术中损伤小、安全性高，能够提高治疗效果。

踝关节骨折；关节镜；后外侧入路

[First-author’s address]The Third Department of Surgery, The Qinghe County People's Hospital of Hebei Province, Qinghe 054800, China.

踝关节生理结构十分复杂，与患者的运动功能直接相关[1-2]。踝关节骨折的治疗单纯采用手术切开复位内固定可保证力线的恢复，但无法对关节软骨和损伤的韧带进行处理，因而不能有效恢复踝关节的生理结构，尤其是老年患者，术后经常出现关节慢性损伤及关节炎等并发症。随着关节镜技术在临床骨科的广泛应用，踝关节骨折的关节镜下微创手术逐渐被骨科医师所接受[3-4]。基于此，本研究对老年性踝关节骨折行关节镜下微创手术治疗，并对其治疗效果与常规外科手术治疗效果进行比较研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年3月至2015年5月河北省清河县人民医院收治的60例老年性踝关节骨折患者病例资料，按照手术方式的不同将其分为观察组与对照组，每组30例。观察组患者中男性18例，女性12例；平均年龄(66.5±4.8)岁；发病时间5～23 h，平均发病时间(14.1±8.9)h；受伤原因：跌倒伤16例，暴力打击伤14例。对照组患者中男性16例，女性14例；平均年龄(67.2±6.1)岁；发病时间4～21 h，平均发病时间(15.3±7.8)h；受伤原因：跌倒伤15例，暴力打击伤15例。两组患者在性别、年龄、发病时间及受伤原因方面相比无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①老年患者(＞60岁)；②踝关节骨折累积关节面；③磁共振成像(magnetic resonanceimaging，MRI)提示踝关节骨折伴关节软骨和韧带损伤；④无手术禁忌证。

(2)排除标准：①患有合并肝肾功能不全、心肺功能不全等其他基础疾病；②患有陈旧性踝关节损伤。

1.3 仪器设备

踝关节镜及电动刨削系统(美国，Smith-Nephew公司)；影像处理工作站(德国，西门子公司)；X射线(德国，西门子公司)；MRI(德国，西门子公司)。

1.4 治疗方法

(1)对照组患者采用常规外科手术连续硬膜外麻醉方法，接受常规外科切开内固定处理。术后早期开展患肢功能锻炼。

(2)观察组患者采用关节镜微创手术。术前经关节镜检查确定手术方案，连续硬膜外麻醉后于关节后外侧入路，20 ml生理盐水注入关节腔扩张，建立关节镜通道，于关节镜下探查距关节、距骨颈、外侧沟、内侧沟、三角韧带及后侧间室的解剖关系。所有患者均伴有关节腔内积血。根据既定的手术方案进行手术操作：①粗糙不平的关节面行刨削磨平处理；②软骨剥脱需清除剥脱软骨并取出，防止关节腔内残留碎块；③对骨窗进行垂直钻孔，孔径2.0 mm，深3.0 mm；④关节韧带损伤者需进行修补，如为不完全损伤且不影响踝关节稳定性者可行射频治疗；⑤骨膜增生明显者需削去增生的骨膜；⑥踝关节稳定性差者术后要做外侧副韧带止点重建或前外侧关节囊紧缩术。

1.5 观察指标

观察两组患者的手术操作时间及术中出血量、术后恢复时间；根据McGuire评分标准评价手术后踝关节功能的改善情况。踝关节McGuire评分系统总分为100分：①≥80分为优；②≥70分且＜80分为良；③≥60分且＜70分为可；④＜60分为差。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差表示，组间分析用t检验；计数资料组间分析用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 踝关节镜手术情况

观察组30例患者中17例存在关节软骨损伤，6例下胫腓联合损伤，4例腓距韧带损伤，13例三角韧带损伤。根据骨折类型，关节镜下辅助探视骨折内对位情况、内置物方向等情况后进行针对性闭合复位或者有限切开复位固定，如图1所示。

图1 踝关节镜手术情况示图

2.2 两组患者治疗效果对比

观察组30例患者中，8例为优，14例为良，优良率为73.3%；而对照组中仅有3例为优，14例为良，优良率仅为46.7%，两组之间的优良率比较差异有统计学意义(x2=27.11，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗效果比较(例)

2.3 两组患者手术操作时间、术中出血量及术后恢复时间比较

观察组患者的手术操作时间、术中出血量和术后恢复时间分别为(51.6±10.2)min，(61.5±15.7) ml和(6.8±1.5)d；对照组患者的手术操作时间、术中出血量和术后恢复时间分别为(73.8±10.2)min，(212.7±57.9)ml和(11.3±1.8)d；两组相比，观察组的手术操作时间，术中出血量和术后恢复时间均降低，两组相比差异具有统计学意义(t=26.82，t=23.54，t=31.21；P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者手术操作时间、术中出血量及术后恢复时间比较

表2 两组患者手术操作时间、术中出血量及术后恢复时间比较

术后恢复时间(d)对照组3073.8±10.2212.7±57.911.3±1.8观察组3051.6±10.261.5±15.76.8±1.5 t值26.8223.5431.21 P值0.0000.0000.000组别例数手术操作时间(min)术中出血量(ml)

2.4 两组患者治疗前后McGuire评分情况比较

观察组患者治疗前McGuire评分为50.2±2.5，治疗后McGuire评分为85.4±3.2，治疗前后比较差异有统计学意义(t=0.273，P＜0.05)；对照组患者治疗前McGuire评分为49.6±2.9，治疗后McGuire评分为70.3±3.6，治疗前后相比差异有统计学意义(t=0.361，P＜0.05)。但观察组患者治疗前后的McGuire评分差值增高，与对照组相比差异有统计学意义(t=12.34，P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后McGuire评分情况比较

表3 两组患者治疗前后McGuire评分情况比较

组别例数治疗前评分治疗后评分评分差值t值P值对照组3049.6±2.970.3±3.620.7±2.70.3610.011观察组3050.2±2.585.4±3.235.2±2.90.2730.006 t值--12.34 P值--0.000

3 讨论

踝关节骨折的发生率随年龄的增长而增高，约占全身骨折的3.9%。踝关节的骨折类型与受伤机制有关，不同受力方向造成的骨折类型不同，因而诊断时要全面了解患者的受伤机制，检查是否合并有韧带及关节囊损伤等情况[7-8]。目前，对于踝关节骨折的治疗方案尚未有统一的认识，且手术适应证存有争议。

有研究通过对3万余例踝关节骨折患者的病例资料进行回顾性分析后提出，踝关节骨折中最需手术干预的是三踝骨折，其次是双踝、内踝及外踝。通过外科手术切开复位内固定，可恢复踝关节的解剖位置，促进骨折端的愈合，有利于术后早期康复锻炼[9-10]。然而，外科手术有时无法对关节面的情况进行探查，如果关节面存在软骨撕脱等情况，即使骨折端术后恢复良好，踝关节的生理功能会受到很大影响[11-12]。因此，通过外科手术治疗踝关节骨折也有一定的局限性。

踝关节镜微创手术因其创伤小、并发症少及安全性高的特点，近年来在临床得到广泛应用。关节镜手术一般只需在皮肤做2个小切口，避免了外科手术的大切口及皮肤的剥离，减少了切口感染的发生。同时，患者术后恢复较快，3 d后即可正常行走，无需长期卧床，从而可避免褥疮、深静脉血栓等的发生；最为关键的是关节镜可清晰显示关节腔内微小的病变如小骨碎片、软骨剥离等，可提高手术治疗效果。有研究指出，关节镜可发现影像学检查和手术探查不易发现的软骨及软组织病变，而且可明确该病变的范围和程度，能够进行针对性治疗，促进关节功能的良好恢复，降低踝关节骨关节炎的发生率[13-15]。由于踝关节骨折累及软骨部分较多，以及踝关节间隙窄，因而，在做踝关节镜时要仔细，全面，以防漏诊。目前踝关节的常规入路有前方内外侧入路和后方内外侧入路，由于患者一般取仰卧位，前侧入路手术相对简便，后侧入路手术较难，可能会有损伤神经和血管的风险[16]。有研究表明，仰卧位行后侧入路，切口距小隐静脉、腓肠神经、胫神经和胫后动脉的平均距离增大，可避免对神经血管的损伤，满足正常的手术操作[17-18]。张震旺等[19]研究表明，踝关节镜辅助下实施踝关节骨折闭合复位经皮空心钉内固定手术，更直接的检查损伤部位，手术创伤小，操作方便，有利于踝关节的功能恢复，减轻了痛苦，效果良好。

在本研究中，观察组老年患者均经后外侧关节镜手术，并且严格按照解剖位置切口，有效的避免了周围神经血管的损伤。术后优良率为73.3%，远高于对照组的46.7%；而且McGuire评分高于对照组，表明关节镜治疗踝关节骨折可提高治疗效果。同时，关节镜手术的操作时间、术中出血量及术后恢复时间均低于对照组，表明关节镜手术操作简便、创伤小，有利于老年患者术后的快速恢复，但与术者的操作技巧有很大关系。

关节镜手术操作时，术者需考虑到踝关节关节面的间隙较窄，且神经、血管等软组织十分密集，操作时要明确入路，尽量避开重要软组织。此外，处理胫距关节面的软骨损伤时要适当牵引，以免损伤其余关节面。关节镜手术时，术者要掌握娴熟的操作技巧，如关节间隙特别狭窄时要利用刨削系统扩大术野。

综上所述，踝关节骨折通过关节镜手术治疗，可清晰观察关节腔的损伤情况，及时处理病变，损伤小、安全性高，能够提高治疗效果。

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The preliminary study on the surgical treatment effect of using posterolateral approachunder arthroscopy for senile ankle fractures/

GE Zong-sen, WANG Quan-bin, SHI Yong jin//China Medical Equipment,2017,14(2):59-62.

Objective:To investigate the treatment effect of using posterolateral approach under arthroscopic for senile ankle fractures.Methods:The clinical data from 30 cases of ankle fractures of the elder patients were received arthroscopic therapy (observation group) and 30 cases underwent surgical treatment(control group), both of the two groups were analyzed by retrospectively. The operation time, amount of bleeding and recovery time were compared between two groups. McGuire scoring standard was used to measure and compare the ankle function before and after surgery.Results:There were difference between two groups in the operation time, amount of bleeding and recovery time; and the observation group were less than control group in these indexes (t=26.82, t=23.54, t=31.21; P＜0.05). Before surgery, there was no difference in term of McGuire scores between two groups. McGuire scores of every group after surgery was higher than those before surgery (t=12.34, P＜0.05); and ankle function in observation group was improved more significantly than those in control group.Conclusion:Arthroscopic therapy could clearly find the joint injury, treatment in time, have little tissue damage and safety during operation, and it can improve the treatment effect.

Ankle fracture; Arthroscopy; Posterolateral approach

1672-8270(2017)02-0059-04

R687.3

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.02.018

2016-09-27

①河北省清河县人民医院外三科 河北 清河 054800

葛宗森,男,(1981- ),本科学历，主治医师。河北省清河县人民医院外三科，从事骨科创伤诊疗工作。