王保和教授运用药对治疗心衰

李烨 汪涛 徐强



王保和教授运用药对治疗心衰

李烨 汪涛 徐强

心力衰竭是心血管疾病的严重阶段，也是心血管事件链中的最终环节。中医古籍并无心力衰竭之病名，依据其临床表现可归属于“喘证、水饮、痰饮”等范畴。中医学认为心衰主要是心脏自病或它脏病引起，病位在于心，主要涉及肺、脾、肾诸脏。中药抗心衰疗效确切，且“药对”具有紧扣病机、功效专一、药简力宏、疗效显著等特点。王保和教授在多年的临床实践中，擅用药对治疗心衰，如杏仁与薏苡仁、黄芪与葛根、葶苈子与桑白皮、麦冬与五味子等，临床验证疗效十分显著。

王保和； 药对； 心衰

心力衰竭是不同病因引起器质性心血管病的主要综合征，是心血管疾病的严重阶段，也是心血管事件链中的最终环节。因此，被称为心脏病的最后战场，是心血管领域最为棘手和最具挑战性的疾病。中医古籍并无心力衰竭之病名，依据其临床表现可归属于“喘证、水饮、痰饮”等范畴。中医学认为其核心病机为气、阴、阳虚为本，血瘀水停为标，标本俱病是其基本病机。导师王保和教授是天津中医药大学第二附属医院心内科专家，从事中西医结合心血管疾病临床及科研工作数十年，在运用药对治疗心衰时取得了良好的临床疗效，现介绍如下，以飨同道。

1 杏仁与薏苡仁

杏仁味苦，微温，主入肺经，味苦降泄，肃降兼宣发肺气而止咳平喘。《药征》：“杏仁主治胸间停水，故治喘咳，而旁治短气结胸，心痛，形体浮肿。”现代药理研究亦显示，杏仁具有止咳、平喘的功效[1-2]。薏苡仁归脾、胃、肺经，淡渗甘补，既利水消肿，又健脾补中。《本草纲目》：“薏苡仁，阳明药也，能健脾益胃。土能胜水除湿，故泄泻、水肿用之。”

心衰患者出现肢体浮肿、喘息咳嗽、气短乏力等症状时，属于中医学的“水肿、喘证”。王保和教授认为此因病久脾虚，脾虚则土不制水而反克，水液代谢失常，致水湿停聚，潴留体内，发为水肿；水饮聚肺，则肺失肃降，肺气上逆而为喘，下不能通调水道，水液泛滥肌肤，亦发为水肿。杏仁功专降气，气降则痰消嗽止，水道通调。薏苡仁调中健脾，脾气实自能升降运行，则水湿之邪从小便而出。故二药合用以调节脾气的升化转输、肺气的宣降通调功能，恢复人体正常的水液运行，启上而渗下，使邪从水解，共奏宣肺利水之功，上述诸症自消。

2 黄芪与葛根

黄芪性甘、温，归肺、脾经，为补气利水之要药。实验研究证明，黄芪皂苷具有显著正性肌力作用，可增加心输出量，并可提高心肌耗氧量，有效保护心肌细胞，改善心功能[3]。葛根味辛升发，归脾、胃经。能升发清阳、鼓舞脾胃清阳之气上升。葛根素亦能够通过提高Bcl-2、Caspase-3的表达及降低Bax的表达调控心肌细胞的凋亡，从而起到保护心肌组织的功能[4]。

《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”故王教授认为心之气阳虚为发病之本。因心居胸中，为阳中之阳，阳气不振则心气虚，心气虚则心动无力，久之则心力内乏，乏久必竭，从而导致心力衰竭的发生。故心衰患者可见气短，喘咳倚息，动则亦甚；重者张口抬肩，汗出肢冷，舌淡胖，脉沉细。但临证中投用大剂量补益厚重之品效果并不理想，王教授认为此因心居上焦，治上焦宜轻，如《温病条辨》所言：“治上焦如羽，非轻不举。”在心衰的治疗过程中，应谨记轻升清阳，顾护心气的重要性，故在补益剂中加用升发清阳之品。黄芪补肺健脾，善补胸中之大气，为补药之长。葛根，气味皆薄，为轻扬升举之药。王教授在此处用葛根取其升发清阳之功，与黄芪共用，相辅相成，起到补阳升阳的作用，胸阳得展，且补而不滞，使气短喘促等诸症自愈。

3 葶苈子与桑白皮

葶苈子、桑白皮二者皆具有泻肺平喘，利水消肿之功效。《本草经疏》言葶苈子为“手太阴经正药，亦入足太阳经”，上可宣肺气之壅塞，下可开窍以利小便，乃泻肺强心之佳药。《本草纲目》言桑白皮“利小便，乃实则泻其子，肺中有水气宜用之”。研究证实，葶苈子水提取物具有强心和增加冠脉流量作用且不增加心肌耗氧量，并有显著的利尿作用。桑白皮水煎液具有较好的止咳、平喘作用及明显的利尿作用[5-6]。

慢性心力衰竭加重期患者表现为咳嗽、喘促不能平卧、双下肢水肿等标实证。《素问》中已有记载“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，指出了该证为水气射肺，泛溢肌肤所致。王教授认为，肺属金，主皮毛，膀胱属水，藏津液，肺气壅塞则膀胱与焉，上窍闭则下窍不通，下窍不通，则水湿泛溢为喘满、肿胀。临证中葶苈子、桑白皮相伍为用，恢复膀胱气化开合的功能，水气从小便出，肺之壅塞亦随之而解，水肿消而咳喘止，此乃二药共奏开上启下之功也。

现代药理研究证明，二者具有强心利尿的作用，因此可减少洋地黄类药物及利尿剂的用量，减少洋地黄中毒及利尿剂抵抗的发生，起到了减毒增效的作用。

4 麦冬与五味子

麦冬味甘，微苦寒，归心、肺、胃经。养阴生津，润肺清心。《医学衷中参西录》记载：“能入脾以助脾散精于肺，……即引肺气清肃下行，统调水道以归膀胱。”五味子具有收敛固涩，益气生津，补肾宁心之功效。《本草备要》称其：“性温，五味俱全，酸咸为多，故专收敛肺气而滋肾水，益气生津。”现代药理研究表明，麦门冬的有效成分麦冬皂甙具有改善心肌收缩力和心脏泵功能，保护心肌、耐缺氧等功效。五味子木脂素具有减轻心肌损伤，调节心肌细胞能量代谢、影响心肌收缩力等作用[7]。

王教授认为，心衰患者心体长期受累，心之气虚、阳虚为本，日久阳损及阴，且由于利尿剂为心衰治疗的基础用药，临床中许多需要长期、大量使用利尿剂的患者，常可出现气阴两伤的情况；表现为胸闷气短、心慌、汗出、乏力、少苔、脉细等。麦冬苦寒，滋燥金而清水源；五味子酸温，泻丙火而补庚金，益五脏之气也。麦冬气禀清肃，肺清则水得生；五味子固表敛汗，防气阴外泄。故王教授常以二者合用，一清一敛，以得平补之功，防气阴之伤。

5 茯苓与泽泻

茯苓性平，偏于渗湿利水。《用药心法》言：“茯苓，淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。味甘平补阳，益脾逐水，生津导气。”泽泻性寒，长于通利膀胱，《药品正义》记载泽泻“利水第一良品”。研究表明，茯苓水煎剂对于小鼠模型有较显著的利尿作用，小剂量的泽泻醇提取物可以促进尿量增加以及电解质离子的排出[8]。

临床中发现部分患者在足量应用利尿剂治疗的情况下，心源性水肿仍得不到有效控制，这种现象称为利尿剂抵抗。目前，采用连续输注利尿剂并增加剂量、联合应用利尿剂和血管活性药物等治疗方法，往往效果不理想。王教授认为，慢性心衰病位在心，但不局限于心，与脾、肾等都与之相关。在临证中发现此类患者多因脾失转输，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留。《本草求真》：“茯苓，使泽泻以行肾邪之余，最为利水除湿要药。且水既去，则小便自开。”王教授取茯苓滋水源而下降以利小便之功，取泽泻通调水道以下输膀胱之效，合而用之，脾、肾、膀胱功能得以恢复，小便利而水肿消，临床收效显著。

6 麻黄与益母草

麻黄入肺、膀胱经，宣畅肺气，通调水道以利小便。益母草入膀胱经，活血利水。《本草经》谓其“性滑而利，擅退浮肿，下水气，通二便”。药理研究证实，麻黄碱具有显著的利尿、平喘作用。益母草碱从抗氧化、抗细胞凋亡和调节线粒体功能几方面起到保护心肌的作用。

临床中心衰患者出现小便短少、喘息、胸前刺痛、唇甲青紫等症，王教授认为此乃病久体虚，正气不足，易于感受外邪，风邪袭肺，肺失宣降，肺闭水停，膀胱气化失职以致水肿。因正气不足，致血运不畅，瘀血内阻，血不利则为水，影响三焦气化，也是导致水肿的主要原因。如金元名医朱丹溪所言：“肺为上焦，而膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞，譬如滴水之器，必上窍通而下窍之水出焉。” 《金匮要略》开创性地提出了“血不利则为水”的论点，《血证论》在此基础上进一步指出“血积既久，其水乃成” “瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”。可见瘀血也可是水肿形成后的病理产物，而水肿则往往有瘀血见证。基于以上理论，王教授在临床实践中应用麻黄以使外邪祛除，玄府通畅，水液代谢正常，起到“提壶揭盖”的作用；应用益母草取其兼具活血利水之双重功效，故二者合用共奏宣肺活血利水之效。

王教授认为心衰的病机为本虚标实，病位在心，与肺脾肾密切相关。在加重期多表现为水饮、血瘀等标实证，缓解期脏腑功能亏虚导致的本虚证成为主要表现。加重期在脏腑及气血阴阳辨证的基础上，通过宣肺、活血、温阳等多靶点、多途径以达到利水、活血的目的；缓解期应注重平衡气血阴阳，调理脏腑功能，但不可单用纯补之剂，应佐轻清升发之品，使补而不滞。中药药对治疗心衰还可起到减毒增效的作用。如葶苈子与桑白皮，药理研究证明二者具有强心利尿的作用，因此可减少洋地黄类药物的用量，减少洋地黄中毒的发生。而对于利尿剂抵抗的患者，辅以药对茯苓、泽泻，亦可取得明显疗效。综上所述，中医药治疗慢性心力衰竭具有多靶点、多途径、因人制宜、临床症状缓解明显、减毒增效等优点，且“药对”具有紧扣病机、功效专一、药简力宏、疗效确切等特点。临证中王教授运用药对治疗心衰临床疗效十分满意。

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(本文编辑： 韩虹娟)

国家自然科学基金面上项目(81273939)

300193 天津中医药大学(李烨)；天津中医药大学第二附属医院心内2科(李烨、汪涛、徐强)

李烨(1985- )，女，博士，主治医师。研究方向：中西医结合心血管疾病的临床及科研。E-mail: lizapple@126.com

徐强(1973- )，博士，主任医师。研究方向：中西医结合心血管病学。E-mail:tcmxuqiang@hotmail.com

R249

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.021

2016-04-07)