右美托咪定辅助腰丛联合坐骨神经阻滞在老年患者膝关节镜手术中的应用

罗戎明+杨凯杰+郑晋伟+陈骏萍

[摘要] 目的 探讨右美托咪定辅助腰丛联合坐骨神经阻滞在老年患者膝关节镜手术中应用的有效性和安全性。方法 选择择期行单侧膝关节镜手术的患者40例，随机分为神经阻滞组（N组，n=20）和右美托咪定辅助神经阻滞组（D组，n=20）。利用神经刺激仪定位行腰丛-坐骨神经阻滞后，D组患者静脉泵注右美托咪定，负荷剂量0.5 μg/kg（4 μg/mL），10 min内泵完，并按0.2 μg/（kg·h）持续泵注至手术结束前30 min；N组以同样方式输注等容量的0.9%氯化钠溶液。于右美托咪定给药15 min后开始手术。手术开始前，评定神经阻滞麻醉效果；记录麻醉前（T0）、负荷量泵注完毕后（T1）、手术切皮即刻（T2）、手术开始后15 min（T3）、手术开始后30 min（T4）和手术结束时（T5）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）和SpO2；术中记录两组患者手术时间、异丙酚和芬太尼的使用情况及麻醉相关不良事件的发生情况；并记录术者满意度。 结果 两组手术开始前，麻醉效果满意度D组为90%，N组为55%（P<0.05）；术中两组均有心动过缓、呼吸抑制发生，但差异无统计学意义（P>0.05）。与N组相比，D组患者术中发生低血压、使用异丙酚和芬太尼的例数明显降低，術者满意度明显增高，HR在T1～T4时间点明显下降（P均<0.05）；与D组相比，N组患者MAP在T3～T5时间点明显下降（P<0.05）。 结论 右美托咪定辅助腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉应用于老年患者膝关节镜手术，其麻醉效果更加确切、术者满意度高，且不良反应少，因此可以安全、有效地应用于临床。

[关键词] 右美托咪定；神经传导阻滞；老年人；膝关节镜

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）28-0117-04

近年来微创手术由于具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等优点，已在骨科手术中得到广泛应用，其中膝关节镜手术广泛应用于老年骨关节炎退行性变及胫骨平台骨折患者的治疗，能有效延缓患者膝关节骨性关节炎的退变速度，并且能减轻患者疼痛，明显提高患者生活质量[1，2]。而老年手术患者常合并高血压、冠心病、脑梗死等多系统疾病，使围术期风险明显增加[3]。腰丛联合坐骨神经阻滞具有对患者呼吸循环功能影响小、不良反应少等特点，故可安全有效地应用于老年患者下肢手术[4，5]。但其单独使用常难以完全满足手术的需要，术中常需辅以镇静镇痛药物。右美托咪定属咪唑类衍生物，能降低机体的应激反应，产生良好的中枢性抗交感和抗焦虑作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用，同时对呼吸无明显抑制作用[6]。因此，本研究拟探讨右美托咪定辅助腰丛联合坐骨神经阻滞在老年患者膝关节镜手术中的有效性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1～12月在慈林医院择期行单侧膝关节镜手术的患者40例，其中男23例，女17例；年龄65～80岁，平均（72±7）岁；ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：有神经阻滞禁忌、严重心肝肾功能异常、中枢神经系统疾病，以及晚期心脏传导阻滞和（或）严重的心室功能不全的患者。采用随机数字表法将患者分为神经阻滞组（N组，n=20）和右美托咪定辅助神经阻滞组（D组，n=20）。本研究经本院医学伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者禁食8 h，禁饮2 h，且均无术前用药；入手术室后面罩吸氧，氧流量4 L/min，常规行无创血压（NIBP）、脉搏氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）监测，开通静脉通道点滴乳酸林格氏液（5 mL/kg），并与局麻下行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉血压。利用神经刺激仪（PAJUNK，规格型号：1151-94-30）定位，行腰丛-坐骨神经阻滞。神经刺激仪的刺激脉冲设定为0.1 ms，强度设定为l mA，频率设定为1 Hz。采用后路法行腰丛神经阻滞[7]：定位穿刺成功后，回抽无血、无脑脊液后缓慢注射1%利多卡因（上海禾丰制药有限公司，产品批号：71141010）和0.375%罗哌卡因（AstraZeneca公司，产品批号：LAPZ）的混合局麻药液20 mL。采用同样的局麻药液完成坐骨神经阻滞[8]。麻醉操作均由一名熟练掌握神经阻滞技术的高年资医师完成。待神经阻滞操作完毕后，D组患者静脉泵注负荷剂量为0.5 μg/kg（4 μg/mL）的右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248，规格：2 mL：200 μg），并在10 min内泵完，随后以0.2 μg/（kg·h）持续泵注至手术结束前30 min；N组患者泵注等容量的0.9%氯化钠溶液。于右美托咪定给药15 min后开始手术。手术开始前，先评定神经阻滞麻醉效果，效果一般或差者靶控泵注异丙酚1.0～1.5 μg/mL；仍诉疼痛，静注芬太尼0.05～0.10 mg；若仍无法耐受手术，则中转全身麻醉。术中发生低血压（收缩压下降幅度超过基础值20%或收缩压<90 mmHg）时，静脉注射麻黄碱5 mg；发生高血压（收缩压上升幅度超过基础值20%）时，静脉注射乌拉地尔10～15 mg；发生心动过缓（心率小于50次/min）时，静脉注射阿托品0.5 mg；发生呼吸抑制（R<8次/min）时，叫醒患者或行辅助通气。术毕待患者呼吸循环功能平稳后返回病房。

1.3 观察指标

（1）手术开始前，评定神经阻滞麻醉效果[9]：优：手术部位完全阻滞；良：手术部位阻滞不完善，需辅以镇静、镇痛药物；差：手术部位疼痛明显，不能满足手术需求，需改为全麻。评级为优者，认为麻醉效果满意。（2）记录两组患者手术时间、异丙酚和芬太尼的使用情况；（3）记录麻醉前（T0）、负荷量泵注完毕后（T1）、手术切皮即刻（T2）、手术开始后15 min（T3）、手术开始后30 min（T4）和手术结束时（T5）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）和SpO2；（4）记录术中出现心动过缓、呼吸抑制及低血压等麻醉相关不良事件的发生情况；（5）记录术者满意度：以同样手术是否愿意采取同样麻醉方式为满意标准（记录及评估麻醉效果的医师均不知道分组情况）。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量的方差分析；计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher精确概率法；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料、麻醉效果满意度及手术时间比较

两组患者性别比例、年龄、身高、体重及手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。D组麻醉效果满意度较N组高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者麻醉相关不良事件、异丙酚和芬太尼使用情况及术者满意度比较

两组患者均顺利完成手术，未发生局麻药毒性反应。术中两组患者均有心动过缓、呼吸抑制发生，但差异无统计学意义（P>0.05）；与N组相比，D组患者术中低血压、使用异丙酚和芬太尼的例数明显降低，术者满意度明显增高，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者各时间点MAP、HR及SpO2的比较

两组患者T0时点MAP、HR、SpO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；N组患者MAP在T3～T5时点较T0时点和 D组相同时点明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）；D组患者HR在T1～T4时点较T0时点和 N组相同时点明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者各时点的SpO2比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

近年来膝关节镜手术由于具有创伤小、时间短、术后恢复快等优点，已在老年患者下肢手术中广泛应用[10，11]。传统麻醉方式的选择多为椎管内麻醉，虽能满足手术麻醉要求，但应用于老年患者时，易发生阻滞平面过高，致使患者血流动力学波动较大，影响重要脏器的灌注状态，增加术中麻醉管理困难[12，13]。

腰丛联合坐骨神经阻滞只对患侧肢体进行麻醉，对血压、呼吸干扰小，可以基本满足患者下肢手术的麻醉需要，并有其独特的优势，可降低深静脉血栓、肺栓塞、心肌缺血、术后肺不张、肺部感染和低氧血症等并发症的发生，并能减少老年患者术后认知功能障碍，有利于患者早日康复，已被医生和患者广泛接受[14-16]。但由于有时麻醉效果不完善，且患者处于清醒状态，易产生恐惧、焦虑，可导致心跳加速或心律不齐、呼吸短促、血压升高、脸色苍白、颤抖、四肢无力等紧张不适，故术中常需辅以麻醉性镇静镇痛药物。而老年患者因其特殊的病理生理改变，使得其对麻醉药物的耐受性大大降低，更易发生呼吸循环功能不稳定的情况。本研究结果显示，N组患者术中低血压的发生率明显高于D组，这可能与N组多数患者术中辅以异丙酚和芬太尼有关。

右美托咪定是一种高选择、高特异性的α2肾上腺素受体激动剂，其产生镇静催眠作用的靶点在蓝斑核，而非大脑皮层，这也是其与传统的麻醉性镇静药物（如咪唑安定、异丙酚等）相比的独特优势之处。输注右美托咪定能产生镇静、镇痛和抗焦虑的作用，其机制可能是通过激动突触前膜α2受体，抑制去甲肾上腺素等血浆儿茶酚胺的释放，并终止了疼痛信号的传导[17]。右美托咪定的另一药理特点是能够使患者在较深的镇静状态中被唤醒，这有利于患者更好的配合手术操作的进行，已广泛应用于非氣管插管手术患者的镇静[18，19]。本研究静脉泵注右美托咪定的用法用量参照相关文献报道[7，20]，D组患者神经阻滞满意度及术者满意度更高，术中低血压的发生率及使用异丙酚和芬太尼的例数明显低于N组，使麻醉管理更加简便。

本研究结果显示，两组患者均顺利完成手术，其中D组患者泵注右美托咪定后MAP波动较小，HR较麻醉前有一定程度的降低，有3名患者给予阿托品处理，这可能与术前患者紧张，持续泵注右美托咪定后抑制交感神经张力有关，但心动过缓的发生率两组无明显差异。两组患者均有呼吸抑制发生，D组唤醒患者即可恢复正常，而N组需要给予辅助通气缓解，这可能与异丙酚使用有关。

综上所述，右美托咪定辅助腰丛联合坐骨神经阻滞应用于老年患者膝关节镜手术，其麻醉效果更加确切、术者满意度高，且不良反应少，因此可以安全、有效地应用于临床。

[参考文献]

[1] 李国，吕贵荣，王传洲. 膝关节镜下治疗老年骨关节炎退行性变的疗效研究[J]. 河北医学，2016，22（2）：272-275.

[2] 李嗣达. 膝关节镜下灌洗清理术治疗老年膝关节骨性关节炎[J]. 实用临床医学，2015，16（12）：36-37，40.

[3] Boskovi■ K，Gava BP，Graji■ M，et al. Adapted physical activity in the prevention and therapy of osteoporosis[J]. Med Pregl，2013，66（5-6）：221-224.

[4] 段海萍，张维义，郑新华，等. 超声引导下腰丛坐骨神经阻滞与腰硬联合麻醉在老年骨科PFNA手术中的比较研究[J]. 中国现代医生，2014，52（19）：58-61.

[5] 余静，连庆泉，张晓明. 腰丛复合坐骨神经阻滞用于老年膝关节以下手术麻醉效果观察[J]. 浙江医学，2006， 28（9）：759-760.

[6] 吴新民，王天龙，薛张纲，等. 中华医学会麻醉学分会：右美托咪定临床应用指导意见[Z]. 2013.

[7] 崔永康，田兵，王静. 右美托咪定用于老年患者腰丛联合坐骨神经阻滞下全髋关节置换术的辅助效果[J]. 中华麻醉学杂志，2012，32（12）：1449-1452.

[8] 罗戎明，杨凯杰，郑晋伟. 右美托咪啶联合神经阻滞在老年患者下肢手术中的应用[J]. 浙江医学，2015，37（24）：2017-2019.

[9] Thallaj A，Rabah D. Efficacy of ultrasound-guided obturator nerve block in transurethral surgery[J]. Saudi J Anaes-th. 2011，5（1）：42-44.

[10] 王善文，左曙光，王必操. 膝关节镜辅助微创手术治疗老年胫骨内侧平台骨折的疗效分析[J]. 医学信息，2016， 29（1）：157.

[11] 陈枫，徐红野，朱国庆，等. 膝关节镜辅助下微创手术与传统手术治疗胫骨平台骨折的疗效比较[J]. 中国现代医生，2013，51（10）：154-155，158.

[12] 王利祥，杨明乾，刘会长. 超声引导下腰丛坐骨神经阻滞与腰硬联合麻醉在膝关节镜手术的效果比较[J]. 实用临床医药杂志，2012，16（23）：164-165.

[13] 段海萍，张维义，郑新华，等. 超声引导下腰丛坐骨神经阻滞与腰硬联合麻醉在老年骨科PFNA手术中的比较研究[J]. 中国现代医生，2014，52（19）：58-61.

[14] 林惠华，孙晓雄，张晓光. 不同入路腰丛、坐骨神经阻滞用于下肢手术的比较[J]. 中华麻醉学杂志，2003，23（12）：939-940.

[15] 龚灿生，赵若光，俞增贵，等. 腰丛联合坐骨神经阻滞对老年患者髋关节术后认知功能与血浆 S100β的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2014，30（12）：1172-1174.

[16] 谷永浩，陈晶，齐杰，等. 腰丛-坐骨神经阻滞、腰硬联合麻醉及全身麻醉用于股骨颈骨折的麻醉效果及安全性比较[J]. 临床合理用药杂志，2016，9（4）：136-138.

[17] Bergese SD，Patrick BS，McSweeney TD，et al. A comparative study of dexmedetomidine with midazolam and midazolam alone for sedation during elective awake fiberoptic intubation[J]. J Clin Anesth，2010，22（1）35-40.

[18] Fan TW，Ti LK，Islam I. Comparison of dexmedetomidine and midazolam for conscious sedation in dental surgery monitored by bispectral index[J]. Br J Oral Maxillofac Surg，2013，51（5）：428-433.

[19] Shukry M，Miller JA. Update on dexmedetomidine：Use in nonintubated patients requiring sedation for surgical procedures[J]. Ther Clin Risk Manaq，2010，6（4）：111-121.

[20] 李娜，郭英. 右美托咪定聯合腰丛-坐股神经阻滞在老年患者胫骨骨折手术中的应用[J]. 吉林医学，2014，14（13）：2786-2788.

（收稿日期：2016-06-09）