额颞顶大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的临床分析

黄培昆　孙永忠　刘进良　黄国南

【摘要】 目的：探讨大骨瓣减压术治疗急性大面积脑梗死的有效性。方法：回顾性分析经大骨瓣减压术治疗的23例急性大面积脑梗死患者临床资料。结果：本组死亡6例，存活17例；随访6个月，恢复较好13例，重度残疾4例。结论：大骨瓣减压术可有效治疗急性大面积脑梗死，降低死亡率。手术治疗时机的选择、术中减压充分、严密缝合硬脑膜减少颅内感染、ICP监测下指导治疗等方面尤为重要。

【关键词】 大面积脑梗死； 大骨瓣减压； 疗效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.36.071 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）36-0133-02

大面积脑梗死（Large hemispheric infarction，LHI）通常是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支急性阻塞引起的完全性或进展性卒中，累及的脑组织损伤严重，病因各异，但临床上往往因脑水肿，病情迅速恶化，死亡率和致残率均较高。据Mori等[1]报道，大面积脑组梗死患者病情迅速恶化，死亡率可高达80%。临床上经内科保守治疗效果差或无效时，去骨瓣减压术以挽救生命的观点已得到普遍认识，但对手术时机及适应证、减压的范围、是否切除坏死脑组织及颞肌贴敷等问题仍存在争议；对功能恢复仍不满意；颅内压监测对该疾病治疗的指导介绍甚少。本文结合相关文献，对笔者所在医院2010-2015年

23例额颞顶大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的效果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

23例患者，男13例，女10例；年龄41～73岁，平均57岁。其中左侧半球梗死11例；右侧12例。术前患者GCS评分：9～12分6例；5～8分17例。既往有风湿性心脏病史11例，高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病8例，白血病1例，不明原因3例。

1.2 临床表现

包括偏瘫、失语、意识障碍等。入院时处于昏迷状态7例，进行性昏迷加深9例，一侧瞳孔扩大或对光反射消失及脑疝15例。

1.3 影像学检查

所有患者均行头颅CT或MRI检查确诊为大面积脑梗死，脑中线偏移0.5～1.0 cm 6例，>1.0 cm 17例。

1.4 治疗方法

23例在内科治疗后均因无效或病情加重转手术治疗。手术方法：气管插管麻醉后，取仰卧头高25 ℃～30 ℃，患侧头部向上，避免颈部过度扭曲，采用额颞顶部大问号形切口，骨瓣大小12～14 cm×14～16 cm。前方靠近正中矢状线，后方达顶结节，并且咬除蝶骨嵴至中颅窝，必要时向后咬除部分枕鳞部，充分暴露出颅中窝，星形快速剪开硬脑膜至骨窗缘，可见到向外膨出的梗死脑组织，严格止血后，贴覆保留颞浅动脉的颞肌，利用颞肌缘及颞肌筋膜、骨膜一体与硬膜边缘减张缝合闭合硬膜腔12例，人工硬脑膜做硬膜腔扩大成型术11例。行颅内压监测8例，其中术前同侧脑实质型2例，对侧脑室型3例，术中脑实质型1例，术中脑室型2例；术中经Paines点穿刺脑室额角1例，行同侧经额部穿刺脑室1例。术中ICP均大于20 mm Hg。术后ICP维持在15～20 mm Hg以下。术中脑膨出明显或ICP持续大于30 mm Hg同时行前颞叶切除术6例。术后不用止血药，术后早期行气管切开术14例，病情稳定后早期高压氧等康复治疗。

1.5 观察指标及评价标准

对手术治疗存活的患者进行为期6个月的随访，根据BI评分对患者的预后情况作出评价，共分为三个等级：BI≤60分为重度残疾，BI 60～85分为中度残疾，BI>85分为轻度残疾。其中死亡与重度残疾为预后不好，中度残疾与轻度残疾为预后较好。

2 结果

本组死亡6例，存活17例。死亡6例中，家属放弃治疗自动出院死亡2例，死于脑干衰竭2例，死于应激性胃溃疡出血1例，死于肺部感染1例。随访6个月，存活17例中，恢复较好13例，重度残疾4例。恢复较好者半年后行颅骨修补术5例。6例左侧优势半球梗死患者语言功能均有不同程度恢复。

3 讨论

LHI属于重型完全性卒中或进展型卒中。多由于血栓或栓子致颈内动脉或大脑中动脉急性阻塞，血流灌注障碍，大面积脑组织缺血、缺氧，并能迅速转变为不可逆的脑梗死，造成难控性脑水肿，颅内压上升，中线结构移位，脑疝形成。Sean等[2]认为，临床上往往因为小脑幕裂孔疝及脑干受压导致死亡，目前臨床治疗方法包括一般处理、药物限制脑水肿及外科减压手术，减轻脑干受压。大多数患者在24～48 h发展到最严重程度，近期死亡率高，预后差，国内外报道不一。Mori等[1]通过对CT上脑梗死体积大于200 cm3的71例患者进行回顾性分析得出，发病后1个月及6个月死亡率保守治疗组分别为61.9%和71.4%，外科手术组分别为17.2%和27.6%，而早期手术组分别为4.8%和19.1%。表明外科手术尤其早期外科减压能有效降低死亡率。尽管过去几年随机数据表明外科减压的作用，但直到最近才有明确证据来指导合适临床治疗。3个欧洲随机对照试验的汇总分析表明，在发病48 h内行大骨辨减压术能明显降低大面积脑梗死患者的死亡率及促进神经功能恢复，并被纳入近期的欧洲指南里[2]。因此对于去骨瓣减压治疗大面积梗死手术时机的选择有了相应的认识，本组经积极手术等综合治疗，疗效肯定，总结分析如下。

3.1 大面积脑梗死的手术适应证与手术时机

（1）错过溶栓时机后，经短期内科积极系统治疗病情无明显好转或意识障碍程度加深，应尽早行手术治疗。（2）瞳孔变化，出现脑疝早期或前期表现者。（3）经甘露醇、速尿等治疗后颅内压难以控制，>30 mm Hg持续30 min以上。（4）CT或MRI动态观察脑梗死面积呈进行性扩大，体积大于200 mm3，中线结构移位>0.8 cm，环池或脑室系统受压、变形、移位者。对于合并有严重的心、肺、肾和内分泌等脏器疾患或处于深昏迷、双侧瞳孔散大固定不建议手术；年龄不是决定手术的因素，但年龄与预后有关，年龄越大预后越差。目前临床上对没有脑疝患者的手术时机选择仍没有统一的意见。Mori等[1]认为早期手术明显降低致死率。如果脑梗死体积大于200 cm3，在发病后次日CT检查显示巨大占位效应，为了获得满意的功能恢复应在脑疝前行去骨瓣减压及脑膜成型术。而也有研究认为有明确的证据说明外科减压手术应在发病后48 h内进行能降低死亡率[3-4]。本文认为除了合并脑疝或脑疝前期立即决定手术外，大面积脑梗死患者经积极治疗病情无好转符合上述适应证时应争取48 h内行手术治疗，能降低死亡率，提高患者生存质量。

3.2 手术注意事项

术中头高位25 ℃～30 ℃，应避免颈部过度扭曲，增加脑静脉引流，减少脑的膨出；骨窗要足够大，至少12 cm直径[5]，蝶骨脊咬除要充分，以免脑组织嵌顿于骨缘致术后局部静脉回流障碍；剪开硬膜要迅速，以免局部脑组织嵌钝或挤出；术中颞肌贴敷可增加侧支循环建立[6]，因此首选颞肌缘及硬膜边缘缝合闭合硬膜外腔。至于是否行内减压术目前仍存争议：Park等[7]总结15例传统去骨瓣减压基础上切除颞肌，认为颞肌及颞肌筋膜是限制脑组织膨出的主要因素，切除颞肌及颞肌筋膜可提供更大的减压空间和更好的临床结果，而只轻微影响咀嚼功能与外观。有研究认为：大面积脑梗死去骨瓣减压术中颞极切除或颞肌切除只能是个体化治疗方案的一部分[8-9]。本文认为：充分剪开硬膜后脑组织膨出明显影响，关颅时或减压后ICP持续高于30 mm Hg可同时行颞极或额极切除，进一步缓解了对大脑后动脉及深静脉系统的压迫，进而防止深部继发性脑循环障碍，使脑水肿不再加重，从而有利于恢复颅内正常状态。同时闭合硬膜外腔是减少术后感染的有效手段之一。局部脑组织血管栓塞，导致局部血流稀少、缓慢，细菌易潴留，且局部免疫细胞少；切口皮瓣张力大，愈合差，易引起颅内感染。据王利军等[10]报道，缝合后在数日内即可粘紧愈台，隔绝了颅内与皮下的相通，使脑脊液不能漏到皮下形成皮下积液，防止脑脊液漏和颅内感染，也使皮下的炎症难以向硬膜下蔓延。因此硬膜缝合要尽量严密，减少术后颅内感染的机会，可首选贴服颞肌、缝合颞肌缘与硬膜缘，必要时人工硬膜修补，闭合硬膜外腔。

3.3 颅内压监测指导治疗

大面积脑梗死治疗上控制颅内压和维持脑灌注压是最重要环节，由此为保障良好的脑血流灌注、脑氧供、进一步为正常脑代谢创造条件。术前、术后控制颅内压是整个治疗的核心。颅内压监测是神经外科重症，包括颅脑损伤、脑出血、大面积脑梗死昏迷等各种影响颅内压的疾病精细治疗中最重要、最基本的前提之一[8]。临床上颅内压监测能提供实时准确的颅内压数值，但目前用来指导治疗大面积脑梗死报道甚少。颅内压监测金标准是脑室内置管监测颅内压，具有更准确、漂移少，且可通过释放脑脊液来治疗颅内压增高的症状，减轻脑水肿[8]。因此，本文认为，脑室型ICP监测在治疗大面积脑梗死更具有重要临床指导意义，术前可根据各种因素在颅内压增高中的贡献率不同，应针对性采取个体化的颅内压调控策略，动态观察患者ICP实时变化，选择手术时机；术中通过脑脊液的释放结合具体ICP数值及改变值决定是否行颞极切除或额极切除；术后加强颅内压调控管理，控制颅内压，调整或控制脱水药使用，对改善大面积脑梗死患者预后具有较好的临床意义。

3.4 术后其他治疗

早期气管切开术、高压氧治疗、维持水电质平衡、肠道营养治疗等综合治疗可进一步降低患者死亡率及提高生活质量。

总之，大面积脑梗死病情一般较重，脑水肿发展迅速，错过溶栓治疗窗后，在颅内压控制不理想的情况下，去骨瓣减压成为唯一的救命手段。但目前总体疗效欠佳，临床报道存在差别，应进一步积极寻找有效治疗方法。本文认为根据ICP监测有效指导治疗及手术时机的选择、减压充分、严密缝合硬膜减少颅内感染，术后加强颅内压调控等方面尤为重要

参考文献

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（收稿日期：2016-08-14）