早发型和晚发型胎儿生长受限相关情况比较

许桂杰，尚丽新

早发型和晚发型胎儿生长受限相关情况比较

许桂杰1,2，尚丽新1

目的 探讨并比较早发型和晚发型胎儿生长受限(fetal-growth-restriction，FGR)相关情况。方法 回顾性分析2012-04至2016-03陆军总医院妇产科收治的161例FGR的临床资料，按首次诊断FGR的孕周，分为早发型组、晚发型组，分析两组的主要因素、围生儿结局。结果 早发型组中妊娠期高血压疾病、脐血流异常的发生率分别为29.6%、27.7%，明显高于晚发型组(13.1%、14.0%)，差异均有统计学意义(P<0. 05)；早发型组中1 min新生儿评分(9.25±1.34)分、新生儿体重(2106±634)g明显低于晚发型组[(9.74±0.72)分、(2418±454) g]，差异均有统计学意义(P<0. 05)。早发型组围生儿死亡率为13.7%明显高于晚发型组(0.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 早发型FGR具有高合并症的特点，新生儿结局较差，因此应定期产检，及时发现、治疗合并症，改善新生儿的预后。

胎儿生长受限；相关因素；围生儿结局

胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)是指胎儿受各种因素的影响，未能达到其应有的生长潜力，主要表现为经超声评估的胎儿体重低于同胎龄正常体重第10百分位数，低于第3百分位数属于严重FGR[1]。我国FGR的发生率为6.39%，是引起围生儿发病和死亡的高危因素，在围生儿死亡中约30%为FGR，在产时发生宫内缺氧的围生儿约50%为FGR，另外，有研究显示至少有50%的不明原因的宫内死胎是起因于晚发型和足月FGR[2，3]。临床上将孕32 周之前首次诊断的FGR称为早发型FGR，孕32周后首次诊断的FGR称为晚发型FGR[4]。笔者旨在探讨早发型和晚发型FGR相关情况的比较。

1 对象与方法

1.1 对象 选择陆军总医院2012-04至2016-03初诊建档、定期产检、并于该院分娩(包括引产)的161例FGR的临床资料。FGR的诊断标准：在准确核实孕周的前提下，经超声评估胎儿体重低于同孕龄正常体重第10百分位数[1]。161例中单胎有152例，双胎有9例；自然受孕156例，IVF-ET术后有5例。早发型组平均(30.25±4.74)岁，平均孕次(1.74±1.03)次，平均产次(1.25±0.48)次；晚发型组的平均(29.54±4.12)岁，平均孕次(1.68±0.89)次，平均产次(1.17±0.40)次。两组的年龄、孕次、产次比较，差异均无统计学意义。

1.2 研究方法 采用回顾性调查的方法，以首次诊断FGR的孕周为界，≤32周者54例为早发型组，>32周者107例为晚发型组，分析两组的主要因素，及对围生儿结局的影响。

2 结 果

2.1 相关因素 见表1。早发型组中妊娠期高血压疾病、脐血流异常的发生率高于晚发型组，差异有统计学意义(P<0.05)，比较两组羊水过少、脐带异常的发生率，早发型组明显低于晚发型组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 早发型和晚发型胎儿生长受限相关因素的比较 (n；%)

注：①表示Fisher检验

2.2 围生儿的Apgar评分及新生儿体重 早发型组1 min Apgar评分和新生儿体重均低于晚发型组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.3 围生儿结局 早发型组54例，其中有4例双胎，1例双胎之一胎死宫内，引产6例，其中2例为早发型子痫重度合并脐血流消失以引产终止妊娠，共获得新生儿51例，其中20例(39.2%)转儿科，围生儿死亡7例(13.7%)。晚发型组双胎5例，引产1例，共获得新生儿111例，其中36例(32.4%)转儿科，死亡1例(0.9%)。 早发型组围生儿死亡率高于晚发型组，差异有统计学意义(P=0.001)。

表2 早发型组和晚发型组的Apgar评分及新生儿体重的比较 (±s)

3 讨 论

有研究表明，FGR被定义为存在胎盘功能不全[5]，在这个共同的发病机制下，当发生在早期或晚期代表不同的表型，但均引起多种围生不良结局，如早产、新生儿脑瘫、低血糖、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、新生儿畸形甚至死亡等，并且与儿童期、成年期的疾病相关，如儿童期的神经、行为和智力发育异常，其成年后较正常儿成年后患高血压、2型糖尿病、心血管疾病、肥胖症、血脂异常、胰岛素抵抗等疾病的发病率增高2.5～3倍[6，7]。因此，FGR受到医学界的广泛关注。

3.1 相关因素分析 本研究显示多种危险因素在FGR方面有协同作用，很多患者存在2种以上相关因素。早发型组中相关因素前三位分别是其他内科合并症、妊娠期高血压疾病和脐血流异常，晚发型组中相关因素前两位分别是羊水过少和脐带异常。表明早发型FGR发病的主要因素为妊娠合并症、妊娠期并发症。晚发型FGR的主要因素为羊水过少、脐带异常。文献[8]报道，早发型FGR合并子痫前期达50%，晚发型FGR合并子痫前期较少，约为10%。医院产检期间严密监测血压，妊娠期高血压疾病能及早发现，给予降压对症处理，使早发型FGR和晚发型FGR合并子痫前期的发生减少。进一步分析我们发现，出现严重高血压疾病的如子痫前期重度仍以早发型组为高，两组比较差异有统计学意义。两组中8例围生儿死亡中有3例合并早发型子痫前期重度。由此我们推测，FGR出现的时间及围生儿死亡率与妊娠期高血压疾病出现的时间及病情程度有关。文献[9]报道，妊娠期高血压、子痫前期出现的孕周越早，病情越重，胎儿在宫内越容易出现缺氧，发生FGR的风险越大，围生儿结局及预后越差。原因可能为妊娠期高血压疾病可引起子宫螺旋动脉痉挛，使胎盘滋养细胞对子宫螺旋动脉的侵蚀不足，子宫胎盘血管重塑障碍，从而造成母胎循环障碍及胎盘再灌注损伤，影响了胎儿与母体之间的营养、血液、氧气的正常运输，最终导致了FGR。子痫前期重度是妊娠期高血压疾病发展的严重阶段，病理特征是全身小血管痉挛，使胎盘血栓形成、缺血坏死，进一步加速了胎盘功能下降，胎儿处于慢性宫内缺氧状态，若宫内缺氧时间长，糖的无氧酵解产物乳酸积聚而发生代谢性酸中毒，严重时延脑呼吸中枢麻痹，表现为新生儿窒息，甚至胎死宫内[10]。因此，要提高孕产妇对妊娠期高血压疾病的认识，定期产检，监测血压，早期防治妊娠期高血压疾病是降低FGR发生率及改善围生儿预后的重要手段。

脐血流S/D增高：当30%的绒毛血管有异常，可认为脐血管阻力偏高，脐血流灌注不足，胎儿及母体之间的氧、营养供应受限，导致FGR。当60%～70%的绒毛血管被破坏会引起脐动脉舒张末期血流缺失或倒置[11]。本研究中早发型组中脐血流S/D异常有15例占27.7%，比值增高有11例，脐血流消失有4例，其中有2例合并子痫重度，超声提示脐血管舒张期血流消失，可疑胎死宫内，考虑胎儿宫内生长环境不良，都以引产终止妊娠。文献[12]报道，胎儿舒张末期脐动脉血流缺失和倒置的出现是一个危险信号，预示可能在数天内胎死宫内，围生儿死亡率高达50%。晚发型组中脐血流S/D增高有14例约占13.1%，无脐血流消失，与文献[13]报道结果相近，晚发型FGR很少表现为脐血流异常，只有15%的晚发型FGR会显示出异常的脐动脉血流频谱，由此得知，异常的脐动脉血流多普勒超声监测早发型FGR的意义更大。

晚发型组中的脐带异常、羊水过少、不明原因的发生率明显高于早发型组，但仅前两者比较差异有统计学意义。表明除母体因素外，在晚发型FGR中脐带及羊水因素将直接影响胎儿的营养供应，脐带异常主要表现为脐带过长、过短、绕颈、扭转等，都会影响胎儿、母体之间的营养运输，从而使FGR的发病风险增加。羊水过少与晚发型FGR有着十分密切的关系，其发病机制：妊娠中晚期羊水的形成主要取决于胎儿尿液的输出，肺液的产生及胎儿吞咽。如胎盘功能不全、胎儿血氧不足、生长迟缓都可导致胎儿肾血流的减少，胎尿减少，最终导致羊水量减少。表明FGR和羊水过少是胎盘功能不良的两种表现形式。文献[14]报道，羊水过少可能是在超声波发现FGR之前的评估出胎儿下滑的生长趋势的第一个指标。另外，两组中不明原因的FGR发生率尤以晚发型组较高，达19.6%，这使临床上对晚发型FGR的诊断带来了一定的困难，可能因素与年龄、处于高原或缺氧地区、有FGR孕产史、吸烟酗酒不良嗜好、经济地位、微量元素等有关，如年龄大于40岁或小于17岁，发生FGR的相对风险升高2～3倍[15]。

3.2 围生儿情况的比较 本研究中161例 FGR患者，追踪到分娩且存活的新生儿162例，162例存活新生儿中Apgar 1分钟评分、新生儿出生体重以晚发型组更高，两组比较差异有统计学意义，转儿科率及围生儿病死率均以早发型组较高，但仅后者比较差异有统计学意义，可能与早发型FGR中妊娠期并发症、合并症发生率较高有关，长期积累导致胎盘功能不全，导致较高的围生儿病死率、较低的Apgar评分及低出生体重。另外，两组的转儿科率均较高(达39.2%、32.4%)，可见生长受限的胎儿属于高危新生儿，新生儿出生时应与家属沟通提前联系儿科，必要时给予新生儿复苏抢救，有效地改善FGR新生儿的预后。

综上所述，32周前后FGR的主要因素有所不同，区别早发型、晚发型FGR是一个有价值的可比性研究，来帮助临床医生对疾病不同表型的理解，有研究表明：早发型FGR重在管理，旨在使胎儿在宫内的风险与早产带来的并发症之间达到最优化的选择，晚发型FGR重在诊断，旨在减少晚期妊娠死产的发生[5]。总之，在产检过程中要重视FGR的相关因素，加强监测与管理，及早发现、诊断、治疗，减少围生儿发病和死亡。

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(2016-07-20收稿 2016-11-10修回)

(责任编辑 武建虎)

Comparison of early-onset and late-onset fetal-growth-restriction

XU Guijie1,2and SHANG Lixin1.

1.Department of Obstetrics and Gynecology, the Army General Hospital, Beijing 100700, China; 2.Department of Clinical Medicine, Dalian Medical University, Dalian 116044,China

Objective To compare early-onset fetal-growth-restriction(FGR) with late-onset FGR.Methods 161 cases of FGR were retrospectively analyzed, who had been treated at the Army General Hospital between April 2012 and March 2016. According to the first diagnosed pregnancy weeks of FGR, FGR was divided into early-onset group and late-onset group. The main factors and perinatal outcome were analyzed.Results The incidence of gestational hypertension and abnormal vasa umbilicalis among the early-onset were 29.6% and 27.7% respectively, which were significantly higher than that of the late-onset (13.1%, 14.0%). The difference was of statistical significance(P<0.05). 1 min Apgar score (9.25±1.34) and neonatal weight score (2106±635.8) g in the early-onset group were obviously lower than in the late-onset group,(9.74±0.72)and (2418±453.5)g, respectively. The difference of the two scores was of statistical significance(P<0.05). The death rate of perinatal infants in the early-onset group was 13.7%, much higher than that of the late-onset group (0.7%), and the difference was of statistical significance(P<0.05).Conclusions Early-onset FGR is characterized by high complications that lead to poor outcomes. Regular prenatal checkups and punctual treatment of complications can improve the prognosis of the newborn.

fetal growth restriction; correlative factors; neonatal outcome

许桂杰，硕士研究生。

1.100700 北京，陆军总医院妇产科；2.116044，大连医科大学临床医学系

尚丽新，E-mail:19932003@163.com

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