基于条件筛选的会阴无保护接生技术模式临床应用研究

刘学琴

基于条件筛选的会阴无保护接生技术模式临床应用研究

刘学琴

目的 观察基于条件筛选的会阴无保护接生技术模式临床应用的效果。方法 我院自2016年3月开始应用基于条件筛选的会阴无保护接生技术模式，选择应用前(2015年9月～2016年2月)和应用后(2016年3月～8月)于我院分娩的初产妇各100例作为研究对象，对该技术应用前后各相关观察指标的差异性进行比较。结果 应用后产妇会阴切开率显著低于应用前，I°裂伤率显著高于应用前(P<0.05)，但Ⅱ～Ⅲ°裂伤率与应用前比较差异无统计学意义(P>0.05)，应用后产妇及助产人员满意度评分均显著高于应用前(P<0.05)。结论 将基于条件筛选的会阴无保护接生技术模式应用于产科分娩护理之中，可显著降低产妇会阴侧切率，具备可靠的会阴完整性保护作用，可使产妇会阴免受或少受医源性损伤，并提高产妇及助产人员满意度。

无保护会阴接生法

no protection of perineum midwives method

产妇分娩时其会阴体受先露部下降及盆底肌的双重直接压迫而发生变薄和皱壁展平改变，致其会阴体易于分娩时发生撕裂伤，受传统护理理念影响，临床上常以会阴切开术来保护产妇会阴，但大量临床实践证实，这种强行的会阴保护措施易致产妇近期皮下深部肌肉、盆底筋膜受损、切口感染，严重者致子宫脱垂、压力性尿失禁和膀胱直肠膨出等多种远期不良后果[1]，极不利于产妇的产后恢复进程，且对产妇生活质量形成负面影响[2]。与此同时，传统会阴保护式接生技术中，助产人员需于产妇右侧用力实施会阴保护，长期以往易出现职业病，对助产人员也造成一定的伤害[3]。这与世界围产医学所提倡的科学健康理念指引下的人性化分娩出现了背离[4]。近年来，会阴无保护技术逐渐在临床得到了一定范围的应用，但由于缺乏证据级别较高的研究结果和规范化指引支持，故在我国产科护理领域仍处于碎片化、单一化应用状态，极需探索更为系统科学的应用体系。本研究尝试采用基于条件筛选的会阴无保护接生技术模式为产妇提供助产服务，取得较满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院自2016年3月开始应用基于条件筛选的会阴无保护接生技术模式，选择应用前(2015年9月～2016年2月)和应用后(2016年3月～8月)于我院分娩的初产妇各100例作为研究对象。应用前产妇平均年龄(26.35±5.21)岁，平均孕周(38.78±1.79)周。应用后产妇平均年龄(26.77±5.01)岁，平均孕周(38.55±1.91)周。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

我院自2016年3月开始应用基于条件筛选的会阴无保护接生技术模式，应用前产妇分娩时接受传统模式的保护会阴法干预，即对会阴条件欠佳以及需快速推进产程进展的初产妇常规施以会阴切开术，以实现阴道出口的扩大目的。应用后产妇接受基于条件筛选的会阴无保护接生技术模式干预，即以科学合理的预设条件对产妇进行筛选，对符合筛选条件的产妇均采用无保护接生技术进行分娩助产护理。

1.2.1 筛选条件的确定 护士长组织全体助产人员查阅近年来会阴无保护接生技术相关文献资料，由产科副主任医师两名为项目指导，合作确认会阴无保护接生技术适宜人群和排除人群的条件。经过反复论证与研讨，最终确定会阴无保护接生技术排除人群条件为：急产产妇、胎儿巨大、胎心音异常、产妇产力过强、产妇情绪欠稳定致无法配合、产妇会阴条件欠佳者。在排除条件之外的初产妇则为会阴无保护接生技术的适宜人群。

1.2.2 基于条件筛选的会阴无保护接生技术模式的实施 经条件筛选后，对符合会阴无保护接生技术排除条件的产妇，仍以保护会阴传统方式提供分娩助产服务；对符合会阴无保护接生技术适宜人群的产妇，则按照以下分娩助产程序进行会阴无保护接生：(1)指检产妇宫口开全后，不要急于对产妇实施用力指导，而是在观察到产妇自发性用力时，再适时指导产妇采用吹腊烛式呼气/张口哈气等方式来获得不适感的减轻，保持胎儿胎头在产妇会阴部停留一定的时间，以便实现对产妇会阴的充分扩张效应，促使会阴部向薄、软状态发展。(2)接生时，助产人员以左手掌侧轻巧放置于胎儿胎头上，使胎头处于俯屈位，控制胎儿胎头缓速以最小径线于产妇宫缩间歇时通过阴道口；对胎儿胎头的下降速度加以适当控制，保证胎头娩出时作用于阴道的压力得以均匀分布，进一步促进产妇会阴的充分扩张。(3)胎儿胎头顺利娩出后，勿急于实施胎头复位，而是耐心等待产妇再出现1～2次宫缩后再行胎头复位协助，待胎儿双肩径与产妇骨盆出口前后径形成一致性关系时，助产人员以左手将胎儿颈部轻轻下压，为胎儿前肩自产妇耻骨弓下的娩出提供助力，以反手势对胎儿头部进行上托。(4)胎儿后肩即将娩出时，助产人员以右手实施胎儿髋部的向前托接动作，保证助产人员的双手、胎儿的身体与产妇产道处于同一直线水平之上，缓慢而谨慎地将胎儿自母体托出。

1.3 评价指标

1.3.1 会阴损伤程度的评价指标 会阴裂伤程度分为四度，I°裂伤指产妇会阴部皮肤和阴道入口处黏膜遭撕裂但出血量较少；Ⅱ°裂伤指裂伤范围已及产妇会阴体的筋膜和肌层，阴道后壁黏膜亦被累及，且延伸向上撕裂至阴道后壁两侧沟致难以辨认正常解剖结构，出血量较大；Ⅲ°裂伤指裂伤扩展至产妇会阴深部，已致肛门外括约肌发生断裂性改变，但直肠黏膜尚处于完整状态；Ⅳ°裂伤指产妇的肛门、直肠、阴道处于完全贯通状态，直肠肠腔外露于体外，存在严重组织损伤。会阴切开：产妇的会阴深浅横肌及球海绵体肌存在损伤[5]。

1.3.2 护理满意度的评价指标 自行编制产妇满意度和助产人员满意度调查问卷，均以0～10分计，分值高低与产妇满意度高低呈正比。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 应用前后产妇会阴损伤程度的比较，表1

表1 应用前后产妇会阴损伤程度的比较 n(%)

2.2 应用前后产妇及助产人员满意度的比较，表2

表2 应用前后产妇及助产人员满意度的比较 (分，±S)

3 讨论

3.1 将基于条件筛选的会阴无保护接生技术模式应用于产科分娩护理之中，可显著降低产妇会阴侧切率，具备可靠的会阴完整性保护作用，使产妇免受或少受医源性会阴损伤。传统接生技术倾向于以一定手法及会阴切开方式来实现降低会阴裂伤的目标，但临床实践表明，传统接生技术不但未能降低会阴重度裂伤风险，而且还会提高产妇产后会阴水肿、伤口感染以及愈合不良等负性事件发生率。会阴无保护接生技术则通过助产人员正确腹压运用的指导、环节性特定接产手法的使用，帮助产妇尽可能自然舒适而低创伤性地完成分娩过程。以清晰明确的方式在适宜时机指导产妇正确运用腹压，同时在胎头通过阴道口环节以特定手法帮助胎头俯屈并适宜性控制胎头下降速度，有利于产妇会阴的充分扩张，从而降低撕裂可能；在胎体娩出环节，以特定保护手法实现对胎体娩出太快的技术性纠正，以降低对会阴的冲击力，促使产力均匀分布，也可起到一定的会阴裂伤防范作用；在第二产程末期宫缩间歇期使用腹压，避免宫缩力和腹压双重压力导致产力不均匀而产生裂伤；在后肩娩出环节以特定保护手法维持助产人员双手、胎儿身体、产妇产道于同一直线水平，并缓速托出胎儿，亦可降低会阴所受的冲击力。由于会阴无保护接生技术在以上各环节通过无创手段所产生的会阴保护作用，故而成为痛苦最轻，且损伤度最小的人性化分娩技术。但该技术并不适用于所有产妇，必须掌握科学实用、简便易行的会阴无保护接生技术适宜人群筛选方式，才能提升该技术的安全有效性，切实为产妇造福。正是基于这种考虑，我们尝试以广泛资料查阅与审慎证据评价、临床实践经验相结合的方式，制定会阴无保护接生技术条件筛选体系，对符合适宜条件的产妇实施无创接生干预。表1结果显示，基于条件筛选的会阴无保护接生产妇会阴切开率为13%，显著低于常规接生技术产妇的29%，表明基于条件筛选的会阴无保护技术可以有效降低会阴切开率，维护产妇会阴完整性；表1结果显示，应用后产妇I°裂伤率显著高于应用前常规接生(P<0.05)，但因会阴Ⅰ°裂伤属于损伤轻、愈合快的最浅度裂伤范畴，且为产妇分娩时自裂伤，所以对产妇的伤害可基本忽略不计。而Ⅱ～Ⅲ°裂伤率与常规接生比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明基于条件筛选的会阴无保护接生技术并不会增加产妇Ⅱ～Ⅲ°会阴裂伤的发生率。将基于条件筛选的会阴无保护接生技术模式应用于产科分娩护理之中，可安全而显著地降低产妇会阴侧切率，具备可靠的会阴完整性保护作用，使产妇免受或少受医源性会阴损伤。

3.2 将基于条件筛选的会阴无保护接生技术模式应用于产科分娩护理之中，可提高产妇及助产人员对分娩助产方式的满意度。常规分娩助产过程中的用力接生环节和会阴缝合环节需助产人员以弯腰、身体前屈侧屈姿势长时间站立，成为导致助产人员程度不等的腰肌劳损和颈椎病等职业病高发的主要原因[6]，而会阴无保护接生技术仅需助产人员在分娩过程中施以适宜的手法控制，无须用大力实施会阴保护，亦无须长时间保持固定姿势，故而颈部及腰背部受工作负荷负面影响的程度获得明显减轻，不进行常规会阴切开的方式致会阴缝合操作量减少，有利于减少传统保护会阴模式对助产人员繁重的体力和时间耗费，促进其盆底功能的快速恢复，降低职业性后遗伤害，且产妇会阴受严重医源性损伤可能性降低，有利于护患关系的和谐融洽，降低助产人员精神压力。基于条件筛选的会阴无保护接生技术模式应用后，可显著提高助产人员的工作满意度。表2结果显示，基于条件筛选的会阴无保护接生技术应用后助产人员对分娩助产模式的满意度和产妇满意度评分显著高于应用前(P<0.05)。其原因：(1)基于条件筛选的会阴无保护接生技术为助产人员提供了可靠的助产方式选择依据，使其既不会盲目扩大化应用会阴切开术，亦不会无视产妇情况而武断地一律实施会阴无保护接生技术，实现了对会阴无保护接生这一科学优质接生模式的安全有效应用目标；(2)基于条件筛选的会阴无保护接生技术使产妇分娩过程在自然舒适无创条件下完成，能改善产妇的分娩体验。(3)基于条件筛选的会阴无保护接生技术以最大程度保护产妇会阴完整性为护理目标，是人性化分娩理念在分娩护理中的有益性探索与实践，能够指向较为可靠的会阴保护结局。

1 王少芳，黄银英，章慧燕．会阴无保护接生技术在低危孕妇正常分娩中的应用[J]．解放军护理杂志，2013，30(3):69～71．

2 陈永华，王戌萍，易检女，等．会阴无保护接生技术的临床护理研究[J]．全科护理，2013，11(35) : 3269～3270．

3 李晓燕，徐括琴.无保护会阴接生法的临床探讨[J].中国妇幼保健，2013，28(18):3053.

4 郑淑萍.会阴无保护接生技术的临床探讨[J].中国妇幼保健，2014，29(15):2352～2353.

5 肖丽，傅璟．会阴切开术在阴道分娩中的应用[J]．实用妇产科杂志，2013，29(9)：659～661．

6 陈娟英．助产士工作压力源调查分析与对策研究[J]．中国实用护理杂志，2012，28(3)：52．

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.01.015

215600 江苏省张家港市第一人民医院产房 张家港

刘学琴，女，本科，副主任护师

R714.3

2016-11-11)