五例典型门诊疑问处方审核分析

朱灿阳，吴玉霞，简亮

(海南省人民医院药学部，海南海口570103)

·经验交流·

五例典型门诊疑问处方审核分析

朱灿阳，吴玉霞，简亮

(海南省人民医院药学部，海南海口570103)

处方审核；疑问处方；合理用药

门诊药房调剂工作的首要环节是处方审核，处方的合理性是保障患者用药安全有效的基础。海南省人民医院药学部使用的审方软件是美康公司开发的合理用药监测系统(PASS)，版本号为2.4.3.2。尽管利用该系统可对处方中的用药情况进行调配前审核，但药师仅依赖审方软件完成审方工作是不规范和不合理的。审方药师必须具有临床思维，除了依据药品说明书、《处方管理办法》及合理用药软件外，还要学习临床诊疗指南、各种医学数据文献等相关知识，通过积极与处方医师沟通，才能有效地审核疑问处方[1]。本文就我院2016年1～12月收集的五例典型门诊疑问处方进行分析，以提醒药师审核处方需要注意的问题，不断提高处方审核能力。

1 病例一

1.1 病情概况患者，女，67岁，临床诊断为肺炎、心衰。

1.2 处方依替米星注射液0.2 g/100 mL×14瓶，sig：0.4 g，ivgtt，qd×7 d；贝那普利片10 mg×28片，sig：10 mg，po，bid×14 d；呋塞米片20 mg×14片，sig：20 mg，po，qd×14 d；螺内酯片20 mg×14片，sig：20 mg，po，qd×14 d。

1.3 药师审核和建议经询问患者及查看病历，该患者基础疾病为心衰，无药物过敏史，此次因咳嗽发烧就诊，诊断为肺炎(老年社区获得性)。依替米星注射液不适应于社区获得性肺炎患者的初始经验治疗，依替米星注射液和呋塞米联用会增加耳、肾毒性，且患者为67岁，有肾功能低下的危险因素，建议将依替米星注射液更改为三代头孢菌素或呼吸喹诺酮类等其他相关药物。贝那普利片的主要不良反应是引起患者咳嗽，会加重肺炎患者的咳嗽症状，可用氯沙坦或缬沙坦替代贝那普利，避免给患者造成不利的影响。

1.4 医师更改处方或用药理由医师改用左氧氟沙星注射液0.5 g/100 mL×7瓶，sig：0.5 g/100 mL ivgtt，qd×7 d代替“依替米星注射液0.2 g/100 mL×14瓶，sig：0.4 g，ivgtt，qd×7 d”；未更改贝那普利片，理由是该患者服用贝那普利片已有一段时间，未出现干咳症状，效果良好且可耐受。

1.5 分析我国老年社区获得性肺炎的常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等[2]，对于在门诊治疗的有基础疾病或老年人(≥65岁)，抗感染药物应选青霉素类/酶抑制剂复合物；二代、三代头孢菌素(口服)；呼吸喹诺酮类；青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西环素、米诺环素或大环内酯类[3]。依替米星抑制细菌蛋白质的合成而发挥杀菌作用，主要用于革兰阴性菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌属、奇异变形杆菌、沙门菌属、流感嗜血杆菌等敏感菌株引起的呼吸道、泌尿生殖系统、腹腔、皮肤和软组织等感染。临床上推荐用依替米星联合莫西沙星治疗耐多药肺结核以及联合头孢菌素治疗支气管扩张伴铜绿假单胞菌感染、老年重症社区获得性肺炎、慢性支气管炎急性发作，疗效显著[4-6]，一般不推荐单独使用于肺炎。由于该药物的耳毒性及肾毒性，使用时应谨慎考虑。贝那普利可抑制缓激肽的降解，并增加前列腺素释放，对呼吸道有刺激作用引起剧烈咳嗽。由于缓激肽、前列腺素均属生理递质，故贝那普利致剧烈咳嗽停药后不影响健康[7]。该患者已经使用贝那普利一段时间，未出现咳嗽现象，说明其可耐受该药，不会加重肺炎患者的咳嗽症状。

2 病例二

2.1 病情概况患者，女，3个月，临床诊断为小儿再发性呕吐。

2.2 处方氯苯那敏片4 mg×7片，sig：1 mg，po，饭前，bid×7 d；复方胃蛋白酶颗粒10 g×12包，sig：5 g，po，tid×7 d；维生素B1片10 mg×10片，sig：3 mg，po，tid×7 d。

2.3 药师审核分析和建议氯苯那敏片为抗过敏药物，用于过敏性鼻炎、感冒和鼻窦炎及过敏性皮炎疾患如荨麻疹、过敏性药疹或湿疹、血管神经性水肿、虫咬所致皮肤瘙痒，该药未注明用于呕吐，建议改用止吐性药品。复方胃蛋白酶颗粒每10 g中含有胃蛋白酶100 U、维生素B10.5 mg、山楂300 mg，再开具维生素B1片属于重复给药。建议删除维生素B1片。

2.4 医师更改处方或用药理由医师删除维生素B1片；双签名保留使用氯苯那敏片，应用氯苯那敏片治疗小儿呕吐是借鉴其他医院儿科专家的用药经验，效果良好且毒副反应较小。

2.5 分析小儿再发性呕吐又名周期性呕吐，是一种以反复发作的剧烈恶心呕吐为特征、持续数小时至数天的顽固性呕吐。氯苯那敏为抗组胺药，竞争性阻断组胺H1受体，有较好的抗过敏作用，同时具有一定的中枢抑制作用和抗胆碱作用。目前没有临床上使用氯苯那敏片治疗小儿呕吐的相关文献，但其同类药赛庚啶可通过抗胆碱作用松弛平滑肌达到抑制胃肠蠕动的目的；还可以阻断5-羟色胺的活性、刺激中枢神经，从而提高患儿的食欲，联合胞二磷胆碱、丙戊酸钠应用于小儿再发性呕吐综合征的治疗，临床疗效良好[8]。氯苯那敏片在儿科常用于治疗多种过敏疾病，用其治疗小儿呕吐，患儿可耐受，家长容易接受，但是这仍然属于经验治疗，所以其确切的疗效还有待进一步的研究与论证。

3 病例三

3.1 病情概况患者，女，37岁，临床诊断为瘢痕子宫、孕28周、糖尿病。

3.2 处方地塞米松注射液5 mg×4支，sig：5 mg，im，q12h×2 d。

3.3 药师审核分析和建议地塞米松属于肾上腺皮质激素类药，具有抗炎、抗过敏、抗休克的作用，主要适用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病，该处方用药与诊断不相符；且说明书中指出妊娠期妇女使用地塞米松可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。建议更改处方或补充诊断。

3.4 医师更改处方或用药理由该孕妇为糖尿病患者及瘢痕子宫，准备进行择期剖宫术，地塞米松用于促胎肺成熟。

3.5 分析疤痕子宫对再次妊娠的孕期和分娩及产后等过程有较大影响，且妊娠期糖尿病孕妇发生新生儿呼吸窘迫综合征、早产、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫的风险很高，甚至导致新生儿死亡。地塞米松能够促胎肺成熟，减少胎儿窘迫、新生儿感染、新生儿低血糖的发生[9]。目前国际认可促胎肺成熟的方法主要是肌肉注射糖皮质激素如地塞米松或倍他米松，闫芳等[10]通过比较肌肉注射和羊膜腔注射的不同给药方式，发现羊膜腔注射地塞米松对妊娠合并糖尿病患者的血糖影响较小，且对胎儿无短期的严重影响，对于改善妊娠结局具有确切作用[11]。该处方用药属于超说明书用药，同时涉及孕妇患者用药，经再次与医师沟通，征求患者及家属意见，签署知情同意书后给予调配。

4 病例四

4.1 病情概况患者，女，28岁，临床诊断为怀孕7周、反复性流产、高凝状态。

4.2 处方泼尼松片5 mg×30片，sig：5 mg，po，饭后，qd×30片；拜阿司匹林肠溶片100 mg×30 d，sig：50 mg，po，饭后，qd×30 d；依诺肝素钠注射液4000 AxaIU×1支，sig：4000AxaIU，im，qd×14 d。

4.3 药师审核分析和建议依据药品说明书，泼尼松主要用于结缔组织病、系统性红斑狼疮、重症多肌炎、严重支气管炎、皮肌炎、血管炎、急性白血病、恶性淋巴瘤，该处方用药与诊断不相符。且糖皮质激素对胎儿有不确定的影响，特别在孕12周内，孕妇一般不宜使用该药。另外，建议患者晨服泼尼松片，因为人体内激素的分泌高峰出现在晨7～8时，此时服用可避免药物对激素分泌的反射性抑制作用，减少不良反应。

说明书中指出小剂量阿司匹林对血小板聚集有抑制作用，用于心血管疾患，无用于反复性流产的适应证，且在几个回顾性流行病学研究中发现，怀孕的头3个月使用水杨酸盐可能与畸形(颚裂、心脏畸形)危险性升高有关，建议医师更改处方或注明原因。此外，拜阿司匹林肠溶片不宜饭后服用，其在胃里不崩解，在小肠中遇到碱性肠液才能崩解后被吸收。为了避免胃内容物呈碱性时造成药片提前崩解、释放而损伤胃黏膜，该药宜饭前或空腹服用，不宜掰开服用。如需每次服用50 mg，建议更改规格为50 mg/片的肠溶片。依诺肝素钠注射液预防静脉血栓栓塞性疾病，治疗已形成的深静脉血栓、不稳定性心绞痛等，妊娠前3个月内禁用，建议医师更改处方。

4.4 医师更改处方或用药理由医师更改“拜阿司匹林肠溶片100 mg×30片，饭后服用”为“阿司匹林肠溶片50 mg×30片，饭前服用”。保留另外两种药品及用法，其用药理由是已有大量文献报道临床上联用泼尼松片和阿司匹林肠溶片或依诺肝素钠治疗复发性流产，且治疗效果良好。另外，该患者晨起易呕吐，不宜晨服泼尼松片。

4.5 分析复发性流产是指与同一性伴侣连续发生2次或2次以上的自然流产，其发病机制复杂多样无确切因素，目前临床上认为可能与遗传、免疫、感染及内分泌异常等因素有关。抗心磷脂抗体阳性与反复性流产呈正相关，与晚期复发性流产关系密切[12]，也是导致早孕复发性流产的主要原因[13]。磷脂抗体与β2-GP1复合物结合后，促使血栓形成，随着胎盘血管血栓形成的加重，最终损伤胎盘功能，导致流产。阿司匹林有效地抑制血栓A2形成，延长血小板的生存周期；泼尼松能诱导脂皮蛋白质的生产，同时抑制血管收缩，防止血栓形成。两者联合使用可以改善抗心磷脂抗体阳性，治疗复发性流产。可能与阿司匹林和泼尼松使用量较小有关，治疗的安全性较高[14]。低分子肝素具有明显的抗Xa因子活性，与血小板不结合，具有抗血栓作用且降低出血风险；同时低分子肝素能促进滋养细胞增殖、胎盘形成、人绒毛膜促性腺激素分泌，改善胎盘浅着床状况[15]。有研究表明低分子肝素与阿司匹林联合泼尼松对抗磷脂抗体阳性的复发性流产，其新生儿活产率、足月产率、抗磷脂抗体的清除率比阿司匹林联合泼尼松组高，且两组的不良反应发生率差异无统计学意义[16]。

5 病例五

5.1 病情概况患者，男，71岁，临床诊断为糖尿病、冠心病。

5.2 处方赖脯胰岛素注射液(优泌乐笔芯)300 u×5支，sig：20 u，ih，bid×30 d；精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注射液(优泌乐25)300 u×5支，sig：20 u，ih，bid×30 d；单硝酸异山梨酯片20 mg×60片，sig：20 mg，po，bid×30 d(白天服用)，单硝酸异山梨酯片缓释片40 mg×60片，sig：40 mg，po，qn×60 d。

5.3 药师审核分析和建议赖脯胰岛素注射液和精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注射液或单硝酸异山梨酯片和单硝酸异山梨酯片缓释片都属于重复给药，会加剧其毒副作用。建议医生更改处方，各开具其的一种。

5.4 医师更改处方或用药理由对于反复性低血糖不容易控制的患者，联合应用超短效和中长效胰岛素可获取良好的治疗效果。患者夜间心绞痛发作频繁，需要白天服用单硝酸异山梨酯片预防白天发作，晚上服用缓释片可预防晚上发作。

5.5 分析赖脯胰岛素注射液(优泌乐笔芯)是超短效的胰岛素，15 min起效，30～60 min达峰值，维持时间2～4 h；精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注射液(优泌乐25)是含有赖脯胰岛素25%和精蛋白锌赖脯胰岛素75%，两者可以合用，用于治疗血糖控制不稳定的患者，使其血糖调整至平稳正常的水平。冠心病患者缺血事件发生存在一定的昼夜节律，清晨其发生率增高且随着时间的推移逐渐降低，在夜间达到最低值[17]。单硝酸异山梨酯降低心脏耗氧量,改善缺血区血流供应，用于冠心病的长期治疗和预防心绞痛发作。对白天发作频繁的心肌缺血者可清晨服药，对夜间发作频度较高者可傍晚给药。但是硝酸酯类药物容易出现耐药而失去作用，需要采用间歇性偏心给药，24 h中保证8～12 h的无硝酸酯浓度期或低硝酸酯浓度期才能有效克服其耐药性[18]。服用单硝酸异山梨酯片1 h后血药浓度达峰值，半衰期约5 h，作用时间持续8 h。而单硝酸异山梨酯片缓释片1次/d作用即可维持24 h，它在患者体内产生了理想模式的血浓，避免了耐受性和反跳现象。患者同日服用两药品是错误的，诱导耐药现象的发生，经再次与医师沟通，其把单硝酸异山梨酯片取消，保留单硝酸异山梨酯片缓释片及用法。

6 讨论

本文案例中，药师通过处方审核，有效拦截医师处方中的不合理用药，同时也存在片面审方和不了解药品超说明书用药的情况。在超说明书用药中，符合诊疗规范要求的超说明书用药应属于合理用药。审方药师遇到超说明书用药处方，要与处方医师充分沟通、查阅国内外文献，并运用循证医学理论对超说明书用药的合理性进行准确判定[19]。

每位患者的基础疾病或实际情况不一，医师在用药的过程中会考虑欠缺，也会根据患者的实际情况进行权衡利弊。药师不能过于依赖审方软件或药品说明书进行判断处方是否合理，而是需要不断提高临床知识和药学知识，掌握药品的适应证、作用机理、药代动力学、不良反应、药物相互作用等，结合患者的临床基本情况来判断其合理性,实现精准审方[20]，在合理用药中实现自己价值及提升业务水平。

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R925

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1003—6350（2017）18—3083—03

2017-06-02)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.051

朱灿阳。E-mail：zhucanyang5678@126.com