营养支持在慢性阻塞性肺疾病营养不良病人中应用的研究进展

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营养支持在慢性阻塞性肺疾病营养不良病人中应用的研究进展

孟亚慧，郭秀君，张惠玲，曹丛

综述了慢性阻塞性肺疾病营养不良病人的筛查工具、营养支持的途径、营养物的选择、营养支持量、营养成分配比,提出力求基于证据对营养支持的实施方法进行完善。

慢性阻塞性肺疾病;营养不良;筛查;营养支持;循证护理

以预防和治疗的疾病,其气流受限呈进行性发展[1]。营养不良作为其肺外效应之一,也是病人预后不良的独立危险因素[2]。COPD病人合并营养不良的发生率较高,1/3的病人会发生营养不良[3]。COPD病人由于能量摄入减少、消耗增加、营养物质消化及吸收功能障碍、细胞因子分泌异常、内分泌紊乱等疾病因素常发生营养不良[4],多为营养不足(即营养缺乏)。COPD病人伴营养不良会对机体造成严重的影响,降低病

人的肺功能,加快疾病进程,增加死亡率,加重社会经济负担[5]。营养支持作为改善COPD营养不良病人营养状况的主要手段之一,可以防止病人营养状况进一步恶化,改善病人的免疫功能,提高生活质量[3,6]。目前,对于COPD营养不良病人营养支持的研究主要集中在临床疗效的观察方面,而对于如何有效实施临床营养支持的研究较少。现就营养支持在COPD营养不良病人中的应用现状进行综述,以期为医护人员正确、规范进行营养支持提供参考。

1 营养支持的概述

营养支持一般认为包括经口、肠道或肠外途径为病人提供全面的机体所需要的各种营养物质,以达到预防或纠正营养不良的目的[7]。临床营养学将营养不良划分为蛋白质-能量型营养不良(protein-energy malnutrition,PEM)、蛋白质型营养不良、混合型营养不良3种主要类型[8]。研究表明,蛋白质-能量型营养不良(PEM)已成为COPD病人最常见的营养不良的临床类型,主要表现为进行性体重下降、食欲减退、肌肉萎缩、脂肪丢失以及蛋白质合成降低[9-11]。目前各医院已经普遍认识到营养支持对改善COPD病人的营养状况以及生活质量的重要性,也在积极实施营养支持。2012年Cochrane发表的一篇Meta分析中提到营养支持有助于营养不良的COPD病人体重的恢复,能增加低脂肪指数以及提高运动耐力[12]。张勇胜等[13]观察营养支持对COPD病人营养状况的影响,与对照组相比,研究组在营养支持前和营养支持第7天时的体重指数(BMI)、血清总蛋白(TB)、清蛋白(ALB)下降,瘦素水平明显升高,抵抗素(RS)水平有升高趋势,而第 12 天,3组间BMI、TB 、ALB、瘦素、RS 水平比较差异无显著性意义(Pgt;0.05),指出营养支持可明显改善COPD病人的营养状况。对COPD营养不良病人进行营养支持,其疗效是值得肯定的。

2 COPD营养支持的研究现状

柴建淑等[14]的一项调查发现,医护人员重视营养问题的占62.3%,有88.0%医护人员从没对病人做过营养筛查就直接进行营养支持;营养支持途径多选择肠外营养,能量摄入低于中华医学会肠外肠内营养学会临床指南建议。夏羽菡等[15]通过对护理人员进行临床营养支持认知现状的调查发现护理人员对临床支持的关注度较高,但却缺乏营养相关知识。由此可知,现行的营养支持落实存在一定问题,有必要通过提高医护人员对临床营养知识的认知来促进营养支持的规范化实施。

2.1 COPD营养不良病人的筛查工具 对病人的营养状况进行准确评估是营养支持的关键。当前对于营养风险的筛查工具有较多的临床研究,临床上常用的营养风险筛查工具包括:微型营养评定(mini nutritional assessment,MNA)、营养不良通用筛查工具(malnutrition universal screening tools,MUST)、营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)和主观全面评定(subjective global assessment,SGA)等。其中,NRS 2002是住院病人进行营养风险筛查中最为常用的;MUST主要用于评估病人是否存在蛋白质-能量型营养不良; Battaglia等[16]研究结果显示,MNA可以用于评估COPD的营养状态,其灵敏度高于其他评价方法。

2.2 COPD营养支持的途径 营养支持是临床营养的重要组成部分,主要包括肠内营养(enteral nutrition,EN)和肠外营养(parenteral nutrition,PN)两种方式。目前普遍认为肠内营养属于生理性营养途径,在供给营养的同时,可以刺激胃肠道分泌,维持内脏血流的稳定以及消化道黏膜的完整性,还能显著改变细胞免疫功能,降低应激性溃疡的发生,防止细菌移位[17-18],对于胃肠道功能正常的病人首选的营养支持方式是肠内营养。肠外营养即经静脉输注氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素,以抑制代谢,促进合成代谢、维持结构蛋白的功能。当病人处于疾病应激状态,胃肠功能障碍时建议及早使用。应用肠外营养支持的同时,应尽量设法恢复肠内营养[19]。有研究指出,对急性期COPD病人进行营养支持多采用肠内外营养同时进行,以肠外营养为主,保证能量摄入与消耗的平衡;对缓解期COPD病人进行营养支持鼓励病人经口进食;出院后稳定期营养支持根据COPD病人的具体情况实施,调整饮食结构,纠正不良饮食习惯[20]。由此可以看出,选择应用肠内营养、肠外营养或两者联合应用很大程度上取决于胃肠道对补给方式的耐受程度。因此,选择合适的营养支持途径应对COPD病人的胃肠功能予以评估、监测。

2.3 COPD营养物的选择 传统认为COPD病人蛋白质-能量型营养不良的主要形成原因是能量与蛋白质的缺乏,有针对性地选择营养物质进行营养补给即可纠正营养不良。对COPD营养不良病人的营养支持原则是早期、合理、均衡搭配肠内和(或)肠外营养,并辅以具有代谢支持作用的物质。高脂肪、低糖类是低体重COPD病人常见的饮食[21],高热量饮食的摄入可以显著增加病人体重和肌肉力量,适量的蛋白摄入可以维持机体蛋白质平衡所需要的量,有助于病人的预后[22]。但随着对COPD病人营养不良的深入研究,COPD病人营养支持的临床研究已经不限于单纯的提供营养底物与能量来达到能量平衡,更多触及对炎症因子的调控以及胃肠功能的恢复等范畴。

2.3.1 免疫营养素 有学者指出,COPD病人在营养支持底物中分别加入谷氨酰胺和精氨酸,发现能抑制过度的炎症反应,降低能量的消耗,显著改善COPD病人的营养状况[23]。研究发现,谷氨酰胺是肠黏膜的重要能源物质,补充药理剂量的谷氨酰胺有助于肠黏膜细胞增殖、修复,维护肠黏膜屏障完整性,减少肠道细菌移位[24]。ω-3多不饱和脂肪酸可减少炎症介质因子的释放,有助于下调炎症反应,不仅能维持机体的基本代谢,而且能提高病人的免疫功能。目前已被认可的重要免疫营养素有氨基酸、谷氨酰胺、精氨酸和ω-3脂肪酸。

2.3.2 中草药、中医食疗 随着现代药理学研究的深入,中医在探索治疗COPD营养不良方面取得了一定进展。现代研究发现中医可以通过应用具有补益功效的中草药、食疗方调节肺、脾、肾等重要脏器功能从而达到改善营养状态的目的。刘俊沛[25]在研究中指出香砂六君子汤能够治疗COPD稳定期营养不良(脾肺气虚型)病人,通过健脾益肺改善病人营养状况,有效改善肺功能,提高病人生活质量。周丹[26]在中医食疗对慢性阻塞性肺疾病脾肺气虚型病人营养不良影响的研究中指出干预组在接受中医食疗干预8周后,其理想体重百分比(IBW%)、上臂围(MAC)、上臂肌围(MAHC)增加明显,血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等生化指标明显增高。可见中医食疗法能够增进病人食欲,改善脾胃功能,促进消化吸收。目前采用中草药汤剂、中医食疗的方法来改善COPD营养不良病人的营养状况以及肺功能的方法也逐步得到认可与关注,不失为一种通过改善胃肠功能来改善病人营养状况的特色营养支持手段。

2.4 COPD营养支持量

2.4.1 COPD营养供给量 对COPD营养不良病人营养支持量的把握是临床工作的重点也是难点。营养不足将影响COPD病人机体各器官的代谢和功能,加快肌肉的分解代谢;营养供给过量则会加重病人机体各器官结构和功能的损害[27]。研究指出,COPD病人摄入大量蛋白质可导致氮质血症,高渗脱水和代谢性酸中毒;输入过高的葡萄糖和脂肪乳剂会导致高血糖、高三酰甘油血症和肝脂肪变性[28]。临床应用中,常按Harris-Benedict公式,从病人的年龄、性别、身高与体重等方面计算基础能量的消耗(basel energy expenditure,BEE),再根据每日活动量和病情变化,适当调节营养所需量[29]。但是由于COPD病人静息能量代谢的不稳定性与难测性[30],往往导致营养估计值与实际测定值相差很大。目前最佳能量摄入与静息能量代谢是否匹配等问题已成为学者们关注的热点,间接测热仪测得的静息代谢是决定个体能量需求的金标准[31]。

2.4.2 COPD营养成分配比 营养支持治疗中对营养成分比例的设定目前尚缺乏相关的研究数据。研究表明,不恰当的高热量或不恰当的营养素比例摄入,无益于病人生理功能的改善,甚至带来不良的后果[32]。目前对COPD病人的营养支持方案往往存在为病人提供的热量不足、糖脂比以及热氮比与生理状态下代谢状态不匹配,缺乏某种微量元素等问题,既没有规范营养支持治疗后的疗效评估,也没有根据病人的症状和体征行合理的调整。营养成分配比针对性较差、缺乏个体化,这就需要应用基于证据的临床营养支持指南来改善此状况。

3 小结

COPD病人发生营养不良,主要是由于慢性肺系疾病长期消耗或急性严重肺部感染的高代谢状态所致。蛋白质-能量型是COPD病人主要的营养不良类型。营养支持作为改善COPD病人营养不良状况的主要手段之一,其重要性已得到普遍认可。然而现行的营养支持在临床应用时存在一定问题,如医护人员对COPD病人实施营养支持的主要临床依据为病人的生化指标,对进行营养支持前后的营养筛查、评估未给予重视,监测病人胃肠功能的方法较为单一等。因此,有必要对COPD营养不良病人营养支持作进行进一步研究,力求基于循证证据对营养支持的实施方法进行完善。

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(本文编辑 孙玉梅)

ResearchprogressonnutritionalsupplementationofMalnutritioninpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease

MengYahui,GuoXiujun,ZhangHuiling,etal

(School of Nursing,Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210000 China)

This article reviewed the screening tools,the way of nutritional supplementation,choice of nutrients,amount of nutritional supplementation,the ratio of nutrients for malnutrition patients with the chronic obstructive pulmonary disease. It pointed out that to improve the implementation methods of nutritional supplementation should be based on the evidence presented.

chronic obstructive pulmonary disease，COPD;malnutrition;screening;nutritional support;evidence-based nursing

R473.56

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.007

1009-6493(2017)34-4337-04

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以持续气流受限为特征的可

孟亚慧,护士,研究生在读,单位:210000,南京中医药大学护理学院;郭秀君(通讯作者)、曹丛单位:210000,南京中医药大学第三附属医院;张惠玲单位:210000,南京中医药大学护理学院。

信息孟亚慧，郭秀君，张惠玲，等.营养支持在慢性阻塞性肺疾病营养不良病人中应用的研究进展[J].护理研究，2017，31(34)：4337-4340.