从《内经》“积”病论痰瘀互结与阴阳失调之标本

马烈光 张伟 传鹏

从《内经》“积”病论痰瘀互结与阴阳失调之标本

马烈光 张伟 传鹏

痰瘀学说，是中医当前研究的热点和重点。而中医理论肇始于《内经》，根于《内经》而研究痰瘀，有提纲挈领之效。因此，本文通过梳理《内经》中有关“积”病的论述，从“积”之标本的角度，探讨痰瘀互结与阴阳失调的关系及相应的防治方法，从而理清《内经》“积”与痰瘀的关系，以期促进痰瘀学说的发展及痰瘀的防治。

黄帝内经； 积； 痰瘀互结； 阴阳失调； 标本

痰瘀学说，肇源于《黄帝内经》(简称《内经》)，尤其《灵枢·百病始生》对痰瘀互结所致“积”病的论述，从阴阳、痰瘀之标本理解“积”病，可谓提纲挈领、切中肯綮[1]，具有重要的理论和现实意义。

1 《内经》之“积”

1.1 《内经》“积”之字

“积”字，《汉语大字典》(第2版九卷本)2812～2813页解其有15义，大致有“聚、累积、蕴含、堆叠、郁积于心、衣裙褶子、中医术语”等含义。《中医大辞典》(第2版)1430页中，将“积”解释为“胸腹内积块坚硬不移，痛有定处的一类疾患”，并指出其见于《灵枢·百病始生》。而检索《黄帝内经》(人民卫生出版社1963年版本《黄帝内经素问》及1993年版本《灵枢经》)全文，“积”字凡94见，其字义有：(1)重叠、复加，如《素问·六微旨大论》之“故二十四步积盈百刻而成日也”等；(2)凝聚、聚集，如《素问·上古天真论》之“去世离俗，积精全神”等；(3)邪气留聚，如《灵枢·邪气脏腑病形》之“气上而不下，积于胁下，则伤肝”等；(4)指邪气积聚而形成的病症，如《素问·四时刺逆从论》之“涩则病积，心腹时满”等；(5)同“稽”，考核，如《素问·天元纪大论》之“臣积考《太始天元册》文曰”。

1.2 《内经》“积”之病

《内经》中，“积”字的第四义项，即邪聚而成的病症，涉及约13篇，但其名有“积气”“饮积”“息积”等不同。再详考之，以“积”一字为病症名，且为痰瘀所生者，主要集中于《灵枢·百病始生》中。《内经》的其他篇章中，如《素问·四时刺逆从论》《素问·至真要大论》《素问·平人气象论》《素问·长刺节论》等中也有一些描述，可作为重要参考。

《灵枢·百病始生》原文从“留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积”，至“津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，均在言“积”，其内容约占全篇字数之一半有奇。其对“积”的论述甚为详细，包括了“积”的病因病机、各部位之积的证候等。经文认为，“积”的病因主要是寒邪外袭、七情不和、饮食失调、起居不节以及用力过度等。“积之始生，得寒乃生”，明确指出寒邪是积病的重要原因，也说明病发于阴。寒为阴邪，其性凝滞收引，而人身气血津液皆“喜温而恶寒，寒则涩不能流”。寒邪久留而不去，使气滞血凝痰湿停留，日久成积。七情不和亦与积有关，“卒然外中于寒，内伤于忧怒则气上逆”，可使内脏气机逆乱，营血、津液运行障碍，结聚日久而成积。而暴饮暴食、寒温不适等损伤胃肠功能，是肠胃积的主要病因。从这些认识中可以看出，《灵枢·百病始生》中之“积”的主要病机是外受寒邪，内伤忧怒后，阳气不运，阴阳失调，气血津液滞而不畅，从而痰饮内生，瘀血内阻，痰瘀互结，聚而不散，日久成积[2]，所谓“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”。经文还论述了积的各种症状表现。如积之始生，其体微小，不易察觉，至其已成，可以鉴别，可从积的部位固定与否、活动度的大小、是否有搏动感等加以判断，这些论述为积的鉴别诊断首开先河，虽不完善，但颇有启发意义。经文尚以部位而分积之类型与表现，如脉络诸积，积可著于孙络而见“上下往来”；可著于阳明经而见“挟脐而居，饱食则益大，饥则益小”等。

《内经》其他论“积”之篇章中，其病机与“百病始生”之“积”颇为相似，如《素问·四时刺逆从论》“涩则病积，心腹时满”；《素问·六元正纪大论》“太阴所至为积饮否隔”；《灵枢·卫气》“头痛眩仆，腹痛中满暴胀，及有新积。痛可移者，易已也；积不痛，难已也”等。

由上可见，《内经》“积”之病症，不论起于何因，其病机最终归于阳气不行，阴阳失调，痰瘀内生而互结。

2 “积”之标本

《内经》之积，病机虽可总结为痰瘀互结，然而痰瘀乃其标，其本在于阳气滞涩而造成的阴阳失调。

2.1 痰瘀互结为其标

《内经》之积，其标即在于痰瘀，故《灵枢·百病始生》曰：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”其中之“凝血蕴里”，自不待言，即指瘀血；而“津液涩渗”，指出积之病机中，尚有痰饮留滞。合而观之，则为痰瘀互结，且具有“着而不去”之长期性。而导致“积”病痰瘀之标形成后，便具有不断汇聚，容易搏结之特点。增加治疗难度的原因，则在于津血同源作用下的“痰瘀同源”。

痰是人体水液代谢失常，津液不归正化，凝聚而成的病理产物；瘀血是人体血行不畅或离经之血留著而成的病理产物。二者产生后，又均能成为病因而引发新病。而从来源看，由于“津血同源”，再以气为纽带，故痰瘀之间，存在密切的同源性。正是由于津血之同源，使二者失常后的病理产物“痰瘀”，也具有同源性。津液代谢失常，聚而成痰；血液运行失常，凝滞而为瘀。由于生理性的津液与血存在同源关系，而使其病理产物之痰、瘀，也存在同源性，甚至联系更密。首先，痰能生瘀。痰为有形实邪，具有湿邪之黏腻秽浊之性，且其性更著，因而痰成之后，滞于局部，可阻碍局部气血运行，气滞则津停液聚，不仅会产生更多痰饮，且使血滞成瘀，甚至痰黏于血道，久而伤络，使血不循常道而成瘀。另，痰能“随气上下，无处不到”，既可阻五脏，使五脏功能失常，血失其主而成瘀；也可阻经脉，使脉滞而成瘀；更可阻于筋肉肌腠等各局部，使络阻成瘀。而且，从临床实际来看，若痰饮久停其成瘀似有一定必然性。其次，瘀能助痰。瘀血成于脉中，则经络其后所过部位失于荣养，营卫失常，气血不济，津停成瘀；瘀血阻于脉外，则局部气血留滞，气不行津，津聚成痰。痰瘀皆为阴液凝聚而成，阴易聚阴，二者可同气相引，则凝而更凝，积而难去。

2.2 阴阳失调为其本

痰瘀互结之“积”病的形成，从更深层次考虑，实本于阴阳失调。阳不胜阴，阴凝而成痰瘀；阳气不运，阴停而成痰瘀。若阴阳调和，则痰瘀不生，或痰瘀自消，“积”病自去。

首先，阳不胜阴，则阴凝而成痰瘀。阳不胜阴，则五脏之气失和，津液难化，血行失常，痰瘀自生。故《素问·生气通天论》曰：“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。”“五脏气争”，必功能失常。若肺脾肾功能失常，则津液失化；若心肝肺功能失常，则血之生成、输达皆难保其正常，更兼脾气摄血功能失常，血可溢出脉外而成瘀[3]。“九窍不通”者，非限于九窍，五脏为人之本，五脏失和，全身内外上下，阴阳皆可失调而成痰瘀，进而久结成“积”。

其次，阳气不运，则阴停而成痰瘀。人体之气，其推动、温煦等属阳之一面，即“阳气”是保证阴液正常生成和运行、保证人体正常情况下痰瘀不生的关键。若阳气正常，阴阳和合，则“地气上为云，天气下为雨”，升降有序，津血自流，即使偶有郁滞，亦如冰雪见日，不久自化[4]。若阳气不运，不能及时推动阴之畅行与新旧更替，则必生阴邪。在津液，可为痰；在血，可为瘀。

验之《内经》之“积”，《灵枢·百病始生》中，“凝血蕴里”“津液涩渗”之前，尚有“温气不行”，即阳气流行不畅[5]。正是由于内外病因扰乱气机，使得阳气运行不通畅，不能发挥“阴之使”的功能，造成阴阳失调，才使血液、津液等流行乏力而“蕴里”和“涩渗”。可见，《内经》之“积”，本在阴阳失调。故此《素问·长刺节论》方言其治曰：“病在少腹有积，……导腹中气热下已。”

3 “积”之治疗

3.1 及早治疗，截断病势

《内经》之“积”，从内外病因侵犯人体始，至痰瘀形成，是一个较为漫长的过程，即经文反复强调之“蕴里而不散”“着而不去”。中间历经“气上逆”的邪气发展期、“六输不通”的经脉受阻期，至“温气不行”而伤阳，阳伤而阴阳失调，阴凝不行，方有血滞成瘀、津停成痰。最终痰瘀互结，久聚成积。在这个长期过程中，疾病层层递进，但是，越早干预则效果越佳。若至痰瘀久停而成积，不论积在经络或是积在脏腑，均属难治，颇为不智。故《素问·阴阳应象大论》曰：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”“积”病之治，亦当从早。

因此，需以动态的眼光和养治方式来应对之：(1)“积”未成之时，善行养生，重治未病。经文认为“积”之病始于腿足受寒而寒邪上逆，故日常当注意暖护腿足以预防之，此已为中医养生的重要原则，并衍生出诸多方法。另外，即使对于已有积者，腿足暖护也十分重要，可断疾病之邪源，有利于其治疗。还当看到，情志失常，尤其是忧怒在病因中所占的地位，故当将情志调摄贯穿于本病的养生、治疗、康复全过程。(2)经脉稍有阻滞之时，当多法并施以通活之。简单者，可行运动、导引、按摩等，如仲景所谓“四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩”；尚可采用食疗、温水浴等法，如饮药酒、足浴等，或食山楂、桃仁、龙眼等药食。(3)“温气不行”，阴阳失调之时，便当主以医疗手段，针之、灸之、摩之、药之，以温通阳气，并平调阴阳。(4)痰瘀内生而未结之时，当视痰瘀之轻重，采用化痰或祛瘀之法分治之。(5)痰瘀互结之时，此时病程多已较长，当痰瘀并消，缓缓图之，并“安未受邪之地”，防痰瘀继续结聚。(6)积已成之时，消痰瘀、调阴阳，并需时时防范其加重。(7)积之后期，大邪已去，当以调阴阳为主，兼顾痰瘀，防痰瘀再聚，促其康复。

3.2 急则治痰瘀，缓则调阴阳

积虽以痰瘀互结为标，阴阳失调为本，但具体到某一病例，则有标本缓急之不同，当辨其缓急而治之，“急则治其标，缓则治其本”。

积之初起，痰瘀新生，结而不固，结而不久，其势尚缓，此时当治其本，兼顾其标。另外，痰瘀来源于津血停聚，其本身之性当属阴，且从经文来看，其病因起始，与阴寒之邪相关，故当伐阴之盛聚。但是，阳不能蒸腾化散，却是隐藏在痰瘀阴聚背后的根本因素，治疗时绝不可忽视之。故治痰瘀，当视其阳气状况，虚则补之，结者散之。即使出现痰瘀引热邪而聚，或痰瘀结而生热，虽不宜补阳，也应适当配以辛散燥化之品，以散痰瘀之结。因此，此阶段的积之治疗，当主以辛温，助阳、通阳而复阴阳平衡，兼以理气活血。若寒邪尚存，则当辅以温散寒邪之药。故而肉桂、干姜、细辛、附子等药皆可配伍而为君，其他理气活血药辅之。此一阶段，虫类药物可适当少用，尚可兼用外治法以温煦局部。

积之已盛，肿而明显，盘踞不去，则当以消痰瘀为治，治其标，兼以温通。故当君以桃仁、红花、三棱、莪术等活血药，甚则可用善行善走之虫类药物，或辛香之乳香、没药等，并与陈皮、青皮、半夏、茯苓等化痰之药相须而用，以祛痰化瘀。再辅以蜀椒、人参、丁香等药物，以通阳气。

痰瘀急重者，先治痰瘀，活血破瘀，破气化痰；痰瘀缓者，缓图之，活血化瘀，理气化痰；兼邪气急猛者，当先驱邪。若痰瘀更重，生命垂危者，则急救其阴阳之脱，再复其阴阳之和，去其痰瘀之滞。

当然，仅就痰瘀之积而言，既然因痰瘀互结而成病，当痰瘀同治。《素问·汤液醪醴论》中提出的治疗水肿病法则之“去菀陈莝”，既是治痰饮之法，也可治瘀。《素问·针解》云：“菀陈则除之者，出恶血也。”说明“菀陈”不仅指痰湿水饮，亦可指瘀血，故“去菀陈莝”即为祛痰与祛瘀并用之治法。而《内经》之乌贼骨丸中，乌贼骨可除湿、软坚化痰，茜草能行血通络，说明其治法即为痰瘀同治，兼以扶正。后世之丹参饮、通幽汤也取法于此。

4 结语

《内经》对“积”的论述较为广泛，且已涵盖了“积”的病因病机、诊断及防治等各个方面。“积”者，邪聚而成，然而，并非任何邪聚皆可为“积”。《内经》“积”之病症，其病机归于阳气不行，阴阳失调，痰瘀内生而互结，方可成“积”。其中，痰瘀互结为其标，阴阳失调方为本。辨清了“积”之病机及病之标本，“积”的防治方法则顺理成章。

《内经》有关痰瘀互结而成积的理论认识，于今有重要的现实意义。当前，痰瘀互结致病甚多，且治疗不易，甚至有危急重症。但是，应当看到，虽“治五脏者，半死半生也”，然若能根于阴阳，敷畅医理，则大利于中医厘清病因，精准辨证，得当用药，即如痰瘀之岩聚，亦能水滴石穿或破石开山，从而提高疗效，提升健康水平。

[1] 于俊生.痰瘀相关学说的形成和发展[J].山东中医学院学报，1994, 18(2):127-132.

[2] 卢红蓉，杜松，胡镜清.痰瘀互结证治理论源流考[J].中医杂志，2015, 56(10):811-815.

[3] 杨殿兴，罗良娟，邓宜恩，等.四川名家经方实验录[M].北京:化学工业出版社，2006:42-43.

[4] 杨殿兴，邓宜恩，冯兴奎，等.中医四部经典解读·黄帝内经读本[M].北京:化学工业出版社，2008:209-210.

[5] 马烈光，张湖德，曹启富.《黄帝内经》通释[M].北京:人民军医出版社，2014:348.

(本文编辑： 王馨瑶)

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610075 成都中医药大学基础医学院中医基础系(马烈光)；成都传博医会(传鹏)；世界中医药学会联合会养生专业委员会(张伟)

马烈光(1952- )，硕士，教授，博士生导师。研究方向：中医养生学。E-mail:malieg@163.com

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2016-09-18 )