冠状动脉介入治疗术中抗凝措施护理研究进展

席爱雪 李淑荣 栾雪冰 许 娜

冠状动脉介入治疗术中抗凝措施护理研究进展

席爱雪 李淑荣 栾雪冰 许 娜

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可引起血小板活化、聚集，粥样斑块被挤压破裂，激活外源性凝血系统，凝血瀑布产生，导致血栓形成。冠状动脉内血栓形成是PCI术中致命并发症，直接威胁患者生命，抗凝治疗可减少 PCI 导致的血栓形成和栓塞。目前介入治疗术中国内外所用抗凝方案各不相同，没有统一的标准，因药物及各种器械的不断更新，抗凝方案也随之不断变化，从事介入护理的也应与时俱进，不断更新自己的医学知识，使护理知识与技术也随之不断进步。常用的抗凝剂有普通肝素(UFH)、盐酸替罗非班、比伐卢定，血栓清除装置还有药物与器械相结合的方法如经血栓抽吸导管、微导管直接注入抗凝药物至血栓处等方法，现就 PCI术中抗凝措施的应用及护理进行综述。

1 药物抗凝

1.1 UFH UFH 主要通过与抗凝血酶-Ⅲ( AT-Ⅲ) 结合，使 AT-Ⅲ的抗凝效应增加 1000 倍，从而抑制凝血酶，发挥抗凝作用。UFH 是传统的抗凝药物，但有很多局限性，首先，UTH的半衰期为60～90 min，呈非线性药动学，在临床使用时的剂量不明确，需频繁监测凝血指标[1]。其次，UFH容易被血浆蛋白和后循环血小板第Ⅳ因子抵抗，如果加大UFH剂量来克服局部的抵抗，可能会导致额外的出血风险。临床上因UFH使用方便、易于监测、价格低廉，出现并发症时容易处理，使其在抗凝治疗中的地位无法动摇，所以目前 UFH 依然是 PCI 术中首选的抗凝药物[2]。

1.2 盐酸替罗非班 盐酸替罗非班是一种效果较强的血小板表面糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲa受体拮抗剂(CPI)。盐酸替罗非班与血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲa受体发生结合从而对血小板聚集形成抑制作用 , 导致其无法与纤维蛋白原相结合，避免血栓形成[3]。盐酸替罗非班能够对内皮细胞所介导的舒血管起到良好改善作用[4]，且有效改善梗死相关动脉的血流量、缺血症状,降低心血管事件发生。目前各指南大体上建议较为统一， 均认为盐酸替罗非班联合肝素可以让患者获得更大益处，但在使用细节上仍有差别，比如有的指南认为血栓程度较重、既往有心梗史、缺血风险高的患者推荐使用；有的指南认为非ST段抬高型心肌梗死/不稳定性心绞痛患者行 PCI 术时，只有其缺血风险高并且出血风险低才推荐使用；对缺血风险相对较小的患者行择期 PCI 术，GPI 也获得指南推荐。在使用方法上有两种，一种推荐在急性 ST 段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入术中静脉注射替罗非班弹丸20 μg/kg，随后以0.225 ug/(kg·min)持续静脉泵入[5]。另有研究认为老年伴有糖尿病及非ST段抬高型心肌梗死患者术中使用半量盐酸替罗非班能够同时满足安全性和有效性[3,4,6]。

1.3 比伐卢定 比伐卢定为直接凝血酶抑制剂，由 20个氨基酸组成的多肽，可短暂抑制凝血酶的活性位点，无论凝血酶处于血循环中还是与血栓结合，比伐卢定均可与其催化位点和阴离子结合位点发生特异性结合，从而直接抑制凝血酶活性。多项大规模随机临床试验集中评估比伐卢定及肝素 + GPI的有效性及安全性研究上，研究结论也各有不同。Bertrand 等[7]Meta 分析纳入了3个RCT、13 个观察研究，共 13356例患者比较比伐卢定和 UFH 在接受经股动脉 PCI 患者中的有效性和安全性。然而，也有研究结果显示[8]，与肝素 +GPI相比，比伐卢定在降低全因死亡率方面无明显优势，同时在降低大出血方面也无明确获益,比伐卢定组支架内血栓形成风险仍显著增加，尤其是支架内急性血栓形成。基于以上临床研究结果，2014 年欧洲《心肌血运重建指南》将比伐卢定调整为IIa类推荐。2015 年3月 JAMA杂志发表了 BRIGHT[9]研究结果，比较比伐卢定、肝素和肝素 +GPI三种治疗方案的疗效及安全性，结果表明，与UFH相比，比伐卢定显著降低30 d内的不良临床事件，同时显著降低出血风险，且比伐卢定不增加支架内血栓形成风险，包括支架内性血栓形成，1年的随访结果类似。

2 血栓清除装置

包括手动血栓抽吸导管、机械性血栓清除装置和远端保护装置三大类。血栓抽吸术是近年来出现的一种吸除冠状动脉血栓的方法，与传统急诊 PCI 治疗相比，其可吸除冠状动脉内血栓，改善闭塞血管再通、心肌灌注和临床近期、远期预后效果更好[10]。与传统 PCI 相比，血栓抽吸用于伴有高血栓负荷的ST段抬高型心肌梗死患者，不仅改善心肌灌注，而且对患者1年的临床获益也有提高。远端保护装置对操作要求高且价格较昂贵，使其使用受到制约。Parodi 等[11]在比较手动血栓抽吸装置与机械抽吸装置研究中，结果发现机械抽吸装置与手动血栓抽吸装置相比似乎在去除血栓和恢复心肌再灌注方面更有效。近年来临床上对这些器械进行了大量研究，但结论不一致，血栓抽吸导管有多种，外径型号使用方法各不相同，因此国内外相关研究结果不一，主要是这些器械的应用对患者临床预后是否有益存在争议，与临床上缺乏大规模的随机试验结果、研究的样本量偏小有关。

3 联合应用药物与器械

李俊峡等[12]还在其研究报告中指出，冠状动脉及静脉内应用小剂量的盐酸替罗非班，出血并发症较少，单纯静脉内应用盐酸替罗非班存在用量大、到达冠状动脉局部药少等弊端，临床治疗效果及预后质量较差，对患者的康复不利。国内多项研究及论述结果均表明血栓抽吸导管直接抽吸冠状动脉内血栓,或通过血栓抽吸导管注入盐酸替罗非班至冠脉血栓处，能够明显减少急性心肌梗死急诊PCI术后远端血管栓塞的发生机会,减少无复流现象的发生,有利于改善急性心肌梗死患者的临床预后。单纯血栓抽吸仍然存在血栓去除不完全、可能发生脱落、慢复流、无复流、远端栓塞等危险，新进研究显示，血栓抽吸联合冠状动脉内用GPI[13-16]，提高了局部药物浓度，能更有力地抑制血小板，溶解血栓碎片，同时改善血管内皮功能，抑制炎症反应，抑制微循环血栓形成。另有研究显示[17-18]，经微导管联合抗凝药物微导管给药主要优势体现在PCI术中慢血流或无复流主要发生在处理病变的远端灌注障碍，微导管给药可更快而直接作用于微血管，盐酸替罗非班联合硝普钠在改善无复流患者的心肌灌注方面具有优势。

4 护 理

4.1 抗凝药物护理

4.1.1 熟悉各种抗凝药物规格、用法、用量，准确配伍剂量，保持药性稳定，避免因过量致出血及剂量不足而导致血栓形成。抽取药液时注意针头斜面向下，确保药液全部吸净，注意排空针管内空气时避免将药液推出针管造成剂量不准或浪费。用药期间随时观察静脉通路是否通畅及微量泵工作是否正常，出现异常故障时应及时处理。

4.1.2 准确给药，及时补充。 患者往往入院时测量体重，由于入院时间、疾病影响、卧床等原因影响，手术时体重与入院体重有差异变化，可通过家属、责任护士了解患者体重变化，及时调整给药剂量，避免超量或给药不足的情况。术中准确记录给药时间，如肝素的时间，手术时间每延长1 h需追加肝素1000～2000 IU，以维持肝素化。备好拮抗药鱼精蛋白，熟悉鱼精蛋白的用法、用量，术中出现穿孔等并发症需要中和肝素时，迅速准确给药。必要时查凝血酶原时间，根据结果准确补充或中和肝素。

4.1.3 观察及时,预防出血。目前PCI术中常联用抗凝药物，这样出血的风险也大大增加，因此术中应经常巡视，观察患者面色、四肢末梢皮肤有无出血点、淤斑，牙龈、鼻腔、穿刺点有无渗血、出血，大小便及呕吐物有无鲜红血色混合物，并动态监测患者血压及意识变化，若患者主诉有头痛症状，应考虑有出血的可能性，发现异常及时报告医师。

4.2 器械抗栓护理，预防冠状动脉内血栓抽吸术的并发症

4.2.1 心律失常。主要为心动过速、室早、室颤等，右冠病变者易致心动过缓、传导阻滞，多为一过性，严重者不能恢复。要求护理人员术中正确识别心电监护仪心电图波形，重视心电图变化，备好抗心律失常药物、除颤仪、临时起搏器等抢救仪器，对异常情况能作出快速反应，主动进行处理。

4.2.2 慢血流或无复流。血栓抽吸导管在通过和负压吸引血栓闭塞处时可有细小血栓、斑块脱落致远端循环堵塞，造成慢血流或无复流。超选择性注射盐酸替罗非班可明显提高闭塞处血管有效药物浓度，有助于进一步降低无复流/慢血流现象。硝普钠能够预防与对抗微血管痉挛，有研究发现血栓抽吸合并硝普钠治疗急性心肌梗死患者能够预防无复流的发生[19]，姜海兵等[20]研究结果表明抽吸导管联合盐酸替罗非班或尿激酶慢血流现象有显著改善。黄宇彬等[21]研究结果亦显示，替罗非班组能明显改善冠脉无复流现象，与硝普钠联合应用，其效果更佳。

4.2.3 低血压。心律失常、慢血流及无复流均可导致低血压，术中及时观察外周血压和动脉压力曲线的变化，如有创压与外周血压差距较大时应重复测量外周血压，或调整有创压。鉴别血压的实际情况，避免出现误差，误导医师，耽误治疗的时机。根据患者的年龄、体重、基础血压及血压下降程度，注意药物剂量的个体化，用输液泵控制剂量以保证剂量准确输入[22]。

4.3 人文护理 是在整体护理模式的基础上发展而来，是护士“以人道的精神对患者的生命与健康、权力与需求、人格与尊严的真诚关怀和照顾”，其核心是“以人为本、以患者为中心”。 李小力等[23]研究结果表明，人文关怀护理从生理、心理、社会、精神等各个层面干预病理状态，全方位改善了 PCI 所致的负面影响，并将患者手术的不良反应和并发症降至最低，最大程度地提高了疗效。

4.4 预见性护理 术中熟悉手术步骤、影像学特点、并发症及其处理方法。术中配合时注意力集中，严密监护，对并发症的发生应有预见性，提前做好抢救准备,密切配合医师，主动及时处理术中异常情况，方能确保手术顺利完成，提高抢救成功率。

4.5 个体化护理 术前做好护理评估，应该视患者急性冠脉综合征(ACS)类型、缺血情况、基础疾病等情况进行个体化治疗。有研究结果表明比伐卢定在高龄ACS患者PCI 中的抗凝疗效与普通肝素相当，能满足围术期的抗凝要求，而且出血不良反应发生率显著低于普通肝素[24-25]。冠脉血栓负荷重而出血风险很高的患者建议用比伐卢定替代普通肝素和 GPI。对于临床上房颤合并冠心病的患者通常是高龄 (>70 岁)、肝肾功能不全、合并疾病较多的特殊群体，都是栓塞风险和出血风险的高危人群，需严密监测凝血功能、 出血事件等。在保证抗凝效果及安全的同时，我们还应考虑到患者的经济条件，尽量减轻患者的经济负担并由此产生的心理负担。李萌[26]研究结果表明个体化护理后的护理效果明显高于常规护理后的护理效果，其低血压、出血、血肿、尿潴留、腰背酸痛的发生率，以及抑郁评分、焦虑评分明显低于常规护理的患者。相对于常规护理，个体化护理可以根据每个患者的自身实际情况进行针对性护理，及时发现患者存在的问题，并给予个体化的护理，同时采取一系列护理措施来帮助患者，可以及时发现患者并发症，并及时采取相应的处理措施防止患者病情进一步加重。

5 总结与展望

在医疗水平、科技水平飞速发展的今天，越来越多的抗凝药物、抗栓器械不断问世，而介入护理并没有跟上时代的进步，如果我们墨守成规，原地踏步，满足于现状，将被时代淘汰。因此介入护理人员应有主动学习的意识，不断更新自己的介入护理知识，积极了解医疗前沿动态，把先进的理念不断融入到介入护理专业领域中，同时提高我们的介入护理技术，锻炼敏锐的观察能力及分析解决问题的能力，并且在日常工作中定期对介入护理人员进行抢救培训，急救知识、技能的培训和考核，以保证术中发生突发情况时，能迅速配合医师进行相关抢救措施，提高抢救的成功率。同时在专业护理中融入人文关怀， 护理人员在为患者实施每一项护理操作时，将人文关怀渗透到操作的每一个环节之中，为介入诊疗患者提供安全、舒适的个体化护理，让我们共同期待介入护理的长足进步。

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(本文编辑 白晶晶)

050082 石家庄市 白求恩国际和平医院心内科导管室

席爱雪:女，本科，主管护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.008

2017-06-04)