延续护理对212例自体动静脉内瘘并发症的影响

龙思宇+刘宪丽+陈凤

摘要：目的 探讨延续护理对长期血液透析患者自体动静脉内瘘并发症发生率的影响。方法 回顾性分析2014年3月～2016年3月某三甲医院院首次行自体动静脉内瘘术患者，将2014年3月～2015年3月我科还未行延续护理的患者分为对照组，2015年3月～2016年3月我科开始行延续护理的患者为观察组，比较两组患者动静脉内瘘狭窄、血栓形成、感染、假性动脉瘤发生率。结果 观察组并发症发生率明显低于对照组（P<0.01）。观察组患者接收干预多于对照组。结论 延续护理可以降低自体动静脉内瘘狭窄、血栓形成、感染、假性动脉瘤的发生率，值得临床推广。

关键词：延续护理；自体动静脉内瘘；并发症

Abstract：Objective To explore the impact of continuing nursing on complication incidence Of arteriovenous fisfula patients. Methods A retrospective study on first time arteriovenous patients in March 2014 to March 2016.The control group don not accept continuing nursing care in March 2014 to March 2015.The observation group continue to accept continuing nursing care after discharge in March 2015 to March 2016. The incidence of the complications such as stricture， thrombosis，infection， pseudoaneurysm of two groups were compared. Results The complication rates of patients in observation group is obviously lower than that in control group （P<0.01）. The observation group accept more intervening measures than control group .Conclusion Continuing nursing care can reduce the incidence of complications ，such as stricture， thrombosis， infection， pseudoaneurysm in fistula and deserve the clinical expansion.

Key words：Transitional nursing ； Arteriovenous fistulas； Complications

隨着慢性肾脏病发病的增加，世界范围内需要行肾脏替代治疗的患者也急剧增加。我国流行病学研究显示2012年中国成人CKD的患病率为10.8%， 约有1.195亿人患病[1]，肾脏替代治疗患者人数以每年11%以上的速度递增。据不完全统计，截止到2014年底，我国血液透析人数达到30万人，其中，75%的患者选择血液透析做为肾脏替代疗法。

血液透析血管通路是维持性血液透析患者的生命线，自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）是透析通路的首选。随着透析时间的延长，透析透析通路会出现相应的并发症。AVF的主要并发症包括狭窄、血栓形成、感染、假性动脉瘤、瘤样扩张、窃血综合征等，其中前四种为较常见的并发症。在美国因透析通路相关并发症入院的患者占维持性血液透析患者入院数量的20%，给患者的家庭和医疗保险带来沉重的经济负担，减少AVF的并发症，维持AVF的长期通畅有重要意义。AVF的长期通畅依赖于患者的自我防护、透析医生的规范使用和通路医生的及时干预，其中自我防护在减少AVF并发症，延长AVF的使用寿命当中有重要意义。延续护理是近年来提倡的一种人性化服务模式，是将护理工作从医院延续到家庭，进一步完善了整体护理的内涵，避免了患者从医院护理到院外自我护理的脱节， 及时补充出院后护理支持不足。我科自2015年3月开始对212例首次建立AVF的患者采用延续护理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 观察组选取2015年3月～2016年3月我科开始行延续护理的自体动静脉内瘘患者212例。对照组选取2014年3月～2015年3月我科未开展延续护理时的145例行动静脉内瘘患者。纳入标准：①首次行自体动静脉内瘘患者；②年龄>18岁；③认知功能正常，可清楚表达个人意愿，配合工作者。排除标准：①昏迷、 意识障碍患者；②有精神病史，合并癌症及其他器官转移患者；③不愿参与延续护理患者。淘汰标准：研究过程中失访或者死亡。见表1。

1.2方法

1.2.1出院指导 患者内瘘建立后即指导患者开始功能锻炼，促进内瘘成熟。患者出院前专业护师评估患者目前动静脉内瘘情况，告知患者内瘘自我护理、检测的方法和要点，发放动静脉内瘘功能监测表。监测表纵向为日期，横向为患者自我监测内瘘情况，包括自我监测时内瘘的震颤、杂音，每次透析时的静脉压、流量、穿刺方法、压迫止血时间。教会患者及家属记录方法。

1.2.2延续护理

1.2.2.1成立干预小组：由经过专业培训的主治医师3名、主管护师1名、护师3名组成。为每一位患者建立延续护理记录档案，内容包括患者出院时内瘘情况、透析医院、开瘘时间、穿刺方法、并发症发生情况和时间、干预措施及时间等。

1.2.2.2延续护理措施：出院后第1、2 w以及1、2 、6、9、12个月电话跟踪随访，完善延续护理档案，指导患者进行内瘘的自我护理，督促出现相关并发症的患者及时进行干预，解答患者透析通路相关的疑问。第1、2 w、第1、2个月随访内容为督促患者坚持功能锻炼，促进内瘘成熟，指导患者正确开瘘。后期随访包括内瘘肢避免受压、测血压、提重物，遵医嘱服用抗血小板药物，随时监测动静脉内瘘震颤、杂音情况等注意事项；在患者连续3次透析时流量降低、静脉压升高、触摸震颤减弱或消失、听诊杂音减弱或消失时立刻就医。建立微信平台，延续护理小组将相关自我护理、检测注意事项如饮食、血压、出入量的控制等相关知识分享。每个月安排1名主治医师和1名专科护师对患者存在的问题进行解答并指导。患者也可随时留言，小组人员看到后及时反馈和解决。

2 结果

截止2016年3月，完成第1 w随访的200例、第2 w随访的195、第1个月随访的183例、完成第2个月随访143 、完成第6个月随访的93例、完成第9个月随访的45例、完成第12个月随访的患者48例。发生狭窄（小于正常管径的50%）7例、血栓8例、感染0例，假性动脉瘤1例。2014年3月到2015年3月，狭窄（小于正常管径的50%）8例、血栓10例、感染1例、假性动脉瘤1例。对照组3位患者在延续护理中发现内瘘狭窄，进行了外科干预，避免了内瘘血栓形成。采用χ2检验，P<0.01，具有统计学意义。其中，观察组具体见表2。

3 讨论

3.1动静脉内瘘延续护理的必要性 随着血液净化的普及，越来越多的医院开始开展血液净化，但是由于医疗资源的分布不均，透析通路的建立和维护水品参差不齐。透析患者多数为高龄，其内瘘的保护意识和遵医行为通常较差。血液透析通路是维持性血液透析患者的生命线，内瘘急性失功能轻者需要建立临时血液透析通路，重者可发生高钾血症、代谢性酸中毒、心力衰竭等危机患者生命。专业的医护人员及时给予关怀和指导，督促出现内瘘的患者及时就医是维持内瘘长期通畅的前提。钟冬秀等[2]对516例住院患者调查显示，82.7%的患者认为出院后仍需要医务人员的护理服务。

国外相关研究显示：在各种随访形式中，护理主导型的可接受度仅次于传统的住院检查治疗模式，位列第2，并对患者的情绪和心理产生影响最大[3]。通过延续护理，患者接受了大量与疾病相关的知识，并使其认识到自己在疾病康复过程中的重要作用[4]。延续护理为维持性血液透析患者在不同的健康照顾场所提供了疾病知识、用药指导、内瘘的自我管理等相关知识，让其真正参与到疾病的自我管理中。通过电话随访增强患者对动静脉内瘘的认识和自我护理的技能，可影响其对健康的态度和行为，积极参与到自我护理活动中，改善自我护理行为和提高自我护理能力，从而使患者更容易控制自己的日常生活，保护好动静脉内瘘。

3.2延续护理可以降低动静脉内瘘并发症的发生率 研究表明，对CKD患者进行延续护理干预能够产生良好的影响，取得较好的效果[5-7]。通过对维持性血液透析患者提供为期1年的延续护理，与2014年～2015年AVF患者的同期比较，动静脉内瘘狭窄、栓塞、感染、假性动脉瘤的发生率均降低。其中，因为及时发现了3例内瘘狭窄，及时给予了外科干预，避免了内瘘急性血栓形成。

3.3本研究的局限性 狭窄和继发于狭窄的血栓形成是动静脉内瘘常见的并发症，随着内瘘使用时间的延长，其发生的概率也逐渐增加。我科自2014年3月开始对建立内瘘的患者开展延续护理，本研究实验组随访时间只有1年，延续护理对自体动静脉内瘘长期并发症和通畅率的影响在本实验中无法反映。多为本疾病知识及动静脉内瘘知识、血压监控，效果评价为动静脉内瘘并发症的发生率和依从性。缺乏对患者心理情绪及社会支持的探讨。研究显示，大约80%CKD血液透析患者会有抑郁和疲乏症状[8-9]，而抑郁和疲乏最终会影响患者的生命质量，干扰干预进展。因此，建议在今后的研究中关注患者的心理情绪及社会支持等，并对其进行有效的结果评价。

延续护理可以持续了解患者内瘘的功能状态，及时发现内瘘潜在的隐患，督促患者对可能发生的并发症进行及时干预。

参考文献：

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[9]张璐，李贞，罗红梅，等.维持性血液透析患者抑郁状况及其与体力活动的相关性[J].解放军护理杂志，2013，30（20）：17-20.

编辑/周芸霏