动机性访谈对促进冠心病患者自我管理行为的应用分析

陈芸+高月红

摘要：目的 探讨动机性访谈在促进冠心病患者自我管理行为中的实施效果。方法 采用随机对照研究方法，将符合纳入标准的76例冠心病患者随机分为对照组和观察组，对照组采取住院期间的常规教育方式，出院后不予以干预，观察组除采取常规教育方式外，另采取动机性访谈干预，评估两组患者自我管理行为的差异。结果 观察组在干预6个月后血脂下降程度、自我效能评分均高于对照组（P<0.05或P<0.01），复发率在干预3个月后低于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。结论 动机性访谈可有效提高冠心病患者的自我管理行为，降低冠心病的复发风险。

关键词：动机性访谈；自我管理行为；冠心病患者；跨理论模型

冠心病是世界范围内致病率和致死率极高的一种心血管疾病，是全球公认的人类健康主要杀手之一[1]，在我国，冠心病的发病率和死亡率呈逐年上升趋势。冠心病的发生不但使患者生活质量下降，而且严重影响我国居民生活幸福指数[2]，主动建立并坚持健康的生活方式，对于有效的疾病管理和防止并发症的发生有着重要的意义[3]。在实际工作中我们发现，患者自觉自发地维持健康行为难以实现，因此，有效提高患者的自我管理行为，降低冠心病的复发风险是我们亟待需要解决的问题。本研究基于跨理论模型，将动机性访谈应用于冠心病患者的自我管理行为中，取得了较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月～2015年8月在我院内科住院的76例冠心病患者。入组标准：①符合WHO冠心病的临床诊断标准；②病程>3个月；③排除有严重并发症和重要脏器功能障碍者；④小学及以上文化程度；⑤神志清楚，能进行有效沟通；⑥患者自愿参与本研究。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组各38例。其中观察组男性19例，女性19例，年龄61～86岁，平均年龄（70.79±5.75）岁；对照组男性16例，女性22例，年龄52～88岁，平均年龄（70.24±9.04）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 动机性访谈（motivational interviewing，MI）是通過强化参与者的目标、信念、恐惧、希望与问题行为之间的冲突，改变患者对问题行为的认识、情感和反应，使参与者充分意识到行为改变的必要性，增强行为改变的动机，促进行为改变从低阶段到高阶段发展[4]。跨理论模型（the transtheoretical model of behavior change，TTM）是根据行为对象的需求提供有针对性的行为支持，达到有效帮助患者改变或建立健康行为的目的[5]。对照组住院期间采取常规说教式健康宣教，发放疾病宣传手册，根据疾病特别给予相应的健康指导等。观察组除常规教育外，主要以跨理论模型为架构，对患者住院期间及出院后实施动机性访谈干预，实施者由5名经过专业培训的主管护师以上职称的护士组成，其中1名为江苏省心血管内科专科护士。访谈前，对患者的基础情况进行基线调查，全面掌握患者的健康状况，便于访谈实施。为确保观察组访谈的连续性，每1例患者均建立健康记录，每月对患者的信息进行归类分析，提高访谈的准确性。

1.2.1前意向阶段 此阶段为患者入院初期，自身无主动改变行为的意愿。本次研究对象以年老病患居多，主要介绍冠心病的相关知识，提供疾病的健康知识手册，手册以图片资料为主，配以简明扼要的文字，便于患者阅读及理解，知识宣教主要以护士对照手册宣讲为主。同时，通过"找错游戏"与患者探讨规律运动、合理饮食、遵医嘱服药、自我监测对控制病情的益处，强调缺乏健康行为的危害及疾病复发的危险，激发患者改变行为的内在动力，推动患者从前意向阶段向意向阶段过渡。对于访谈中患者不正确的见解，不予以直接批判，以免引起抵触情绪。

1.2.3意向阶段 此阶段为患者病情稳定期，患者能够意识到自己的问题行为，开始考虑如何改变这些行为，但尚未制定行动计划[6]。针对此阶段患者的心理特点，主要以成功事例的引导为主，帮助患者坚定改变行为的决心。在访谈开始前，搜集成功案例31例，进行归纳和总结，用通俗易懂的语言与患者进行交流沟通，结合患者特点，选取近似实例2～3例讲解，提高患者的认可度，改变患者"重治疗、轻预防"的传统观念。对于患者积极的态度、微小的改变予以充分的肯定，强化患者的改变动机。

1.2.4决策阶段 此阶段在患者出院前1 w开始，患者住院期间健康行为的建立主要依靠于医护人员的督促，自主性相对较弱。此阶段主要围绕自主健康行为的建立，与患者共同商讨、制定符合个体特点和实际需求的健康计划，计划的确定需要与患者进行反复推敲，以确保计划实施的可操作性，同时将健康计划的内容告知家属，争取他们更多地支持与帮助。出院前将健康计划制作成卡图，便于患者记忆、执行。

1.2.5行动阶段 此阶段于出院后1～3个月内完成，此阶段的患者有较强的自护意识，是建立健康行为的关键时期。护士通过电话随访密切关注患者的居家自我管理方式，帮助患者辨识不健康的行为，特别是饮食调整、用药指导、自我急救以及心理调适等方面给予正确的引导，同时了解健康计划执行的情况，对健康计划进行合理调整，以提高患者的执行力。

1.2.6维持阶段 此阶段于出院后3～6个月内完成，此阶段的患者已建立相对稳定的自我管理模式。干预的重点主要以强化行为为主，通过每2w组织1次"小小讲"、互动会谈等形式，帮助患者进一步固化健康方式。一旦出现自我管理行为退化，及时给予干预，分析回退原因，重建积极健康的管理模式。

1.3应用技巧

1.3.1开放式提问 主要运用于前意向阶段和意向阶段。使用开放式问题引出患者对于自身疾病的观点与感受，便于干预人员获取更多的信息。访谈小组共罗列出15条开放式提问的问题，内容涵盖对疾病的认识、日常的行为习惯、期望达到的治疗效果等。

1.3.2反馈式倾听 需要护士具有较好的洞察力和思考能力[6]。在访谈中对患者反馈的信息进行分析和重构，再以总结性的方式反馈给患者，在确认获取信息准确性的同时，对重点问题进行强调和固化，为后期行为改变做铺垫。

1.3.3过渡性总结 通过阶段性的总结，共同与患者对当前状况进行回顾，将良好的健康行为予以鼓励，不良的健康行为予以指正，帮助患者正确认识，进而主动参与健康行为的构建。

1.3.4关键问题提问 对改变行为可能遇到的阻碍进行提前预判，通过关键问题的提问，重点了解患者对自我管理的自信心及准备程度。

1.4观察指标与评价标准

1.4.1血脂情况 测量两组患者干预前和干预后6个月胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三脂（TG）的变化情况。

1.4.2患者的自我效能 使用慢性病自我效能量表测定，该量表由美国斯坦福大学的Lorig等设计，用以了解患者对管理自身疾病时执行某一特定活动并达到预期结果的能力及自信心情况。包含症状管理、角色功能、情绪控制、与医生的沟通等内容，采用1～10级评分法，总分为各项的平均分，得分越高，自我效能水平越高[7]。≥7分为高水平，<7分为低水平[8]。分别于干预前、干预后3个月、6个月进行测定。

1.4.3复发情况 通过电话回访、家属反馈了解患者在干预后3个月、6个月内的再次入院情况。

1.5统计学处理 数据采用SPSS 17.0软件包进行统计分析。计量资料采用（x±s）描述，使用t检验进行比较；计数资料采用率和构成比描述，使用χ2进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1干预前后两组患者血脂情况比较 观察组在干预6个月后，血脂水平与干预前的差异有统计学意义（P<0.05）；对照组在干预前后差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2干预前后两组患者慢性病自我效能量表评分评分比较 观察组在干预后3个月、6个月，自我效能评分高于对照组（P<0.05或P<0.01），见表2。

2.3干预前后两组患者复发情况比较 观察组在出院后3个月内再次入院5例，出院3～6个月内再次入院2例，共计再次入院7例 （18.42%）；对照组在出院后3个月内再次入院8例，出院3～6个月内再次入院8例，共计再次入院16例 （42.11%），干预后3个月内两组复发率差异无统计学意义（P>0.05），干预后3～6个月内观察组复发率低于对照组（P< 0.05），见表3。

3 讨论

3.1动机性访谈在改善患者自我管理行为的效果 冠心病是一种常见的慢性病，属于一种生活方式病，不改变不良的生活方式和行为习惯，依赖医生、药物、护理是解决不了根本问题的[9]。由此可见，患者的自我管理比住院治疗来得更为重要。有研究表明：动机性访谈对文化程度较低的人群也具有一定的效果[10]。本组研究对象主要以年龄居大的患者为主，获取保健知识的意愿很迫切，通过干预获得较为满意的收效。但需要特别注意的是，为了易于患者理解与接受，在访谈时的言语均以简明易懂为主，同时兼顾地方方言，使患者更加能够理解透彻。

3.2动机性访谈在实施过程中对访谈者的要求 动机性访谈作为一种指导性的咨询方法[10]，区别于传统的说教式健康教育，侧重于强化患者改变行为的动机。对于患者而言，只有极具说服力的指引，才能使患者信服，从而主动参与、积极配合。为此，需要访谈者具有丰富的知识底蕴[11]、良好的沟通协调能力和敏捷的应对能力，能熟练应用访谈策略引导患者改变自身行为，及时发现并解决行为转变过程中遇到的困难和矛盾，帮助患者構建健康的自我管理模式，建立和睦互信的护患关系。

3.3动机性访谈在实施时间上的思考 动机性访谈是一项动态连续的护理过程，在选取合适的访谈对象后，需在住院期间完成患者健康状况的全面评估，探求访谈切入点，在住院期间帮助患者建立良好健康行为的初步构架。从实施来看，自我管理的持之以恒更为重要，对患者健康状况的影响更为关键。同时，从复发情况的统计数据发现，长期而持久的互动干预更加利于患者病情的稳定，可以将动机性访谈贯穿于延续性护理工作中，提高慢性病管理的质量。

本研究基于跨理论模型，对观察组进行动机性访谈干预，经过6个月的干预，患者的相关实验室指标、自我效能量表评分、复发住院情况，与对照组相比，均有明显改善。本研究结果显示，动机性访谈可以帮助患者正视疾病，矫正错误认知，有效促进冠心病患者自我管理行为的提升，降低复发风险，提高生活质量，可延续应用于冠心病患者的出院后护理中。

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编辑/金昊天