星状神经节阻滞对严重创伤后全身炎症反应综合征的治疗作用

毛冬梅+张忠杰+吴德丹

【摘要】 多器官功能障碍综合征死亡率一直居外科之首，其治疗的关键是控制全身炎症反应综合征。星状神经节阻滞具有稳定自主神经、调节异常内分泌、改善免疫、稳定循环等功能，在炎症的发生发展中起着重要的调节作用。星状神经节阻滞可作为全身炎症反应综合征治疗的常规手段应用于临床，将可以降低严重创伤后患者的死亡率。

【关键词】 星状神经节阻滞； 全身炎症反应综合征； 神经系统

【Abstract】 The mortality of multiple organ dysfunction syndrome has been first in the surgery，and the key to the treatment is to control the systemic inflammatory response syndrome.Stellate ganglion block has a lot of functions，including stable autonomic nervous system，abnormal endocrine regulation，improved immune，stable circulation system and so on.It plays an important regulatory role in the occurrence and development of inflammation.It can be as conventional means of application of systemic inflammatory response syndrome in clinical treatment，will be able to reduce the mortality of patients with severe trauma.

【Key words】 Stellate ganglion block； Systemic inflammatory response syndrome； Nervous system

First-authors address：Graduate School，Guizhou Medical University，Guiyang 550004，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.041

严重创伤后机体常会朝应激反应-休克-全身炎症反应综合征（SIRS）-全身多器官功能障碍综合征（MODS）的方向发展，最终成为外科死亡率之首。其治疗的根本环节在于早期预防及控制SIRS，但既往防控及治疗措施常局限在体液因素，目前尚无有效的调控措施。随着神经-免疫-内分泌三大系统之间关系不断深入的研究，人们逐渐将控制炎性反应的方向转向神经系统，发现神经系统具有强大的调节炎症的作用[1]。因大量研究证明星状神经节阻滞（SGB）对机体的神经、内分泌、免疫系统及心血管系统有着显著的调节作用，可以削弱炎性反应的发展，对SIRS起到良好的治疗作用。现就SGB对严重创伤后导致的全身炎症反应综合征治疗作用进行简要综述。

1 SGB的解剖基础及阻滞方法

星状神经节又称颈胸神经节，包括C3～7发出的颈下交感节及第1胸交感节，位于第一肋骨颈突起和第七颈椎横突根部前方，还接受T1～2神经。发出的灰交通支（C3～7）至C8和T1神经，含至臂丛神经的传出与传入交感神经纤维，分布于血管、汗腺、竖毛肌、骨、关节等。星状神经节的颈下神经节分支包括：至C6～8的灰交通支、椎动脉、锁骨下动脉、T1神经节和颈下心神经[2-3]。

既往SGB采用的均是盲法，具体如下：患者取仰卧位，肩下垫薄枕。先沿锁骨上缘向内侧触及气管外缘，再沿气管向上2 cm，平行氣管外缘触及动脉搏动。术者用左手中指将患者胸锁乳突肌及颈动脉鞘拉向外侧，中指指尖下压触及骨性感觉，并尽量向内抵住气管外缘后稍向外移动中指，暴露穿刺部位。用3 cm长，7号短针沿术者中指指尖轻轻垂直进针，至针尖触及骨质，退针1～2 mm，回吸无血后注入0.8%～1%利多卡因6～8 mL，阻滞侧出现霍纳综合征为阻滞成功的标志。因星状神经节毗邻许多重要结构，传统的星状神经节阻滞并发症较多，现SGB的技术已经随着时间的演变，从标准的盲法发展到透视及超声引导下进行。透视虽在一定程度上提高星状神经节阻滞的注射部位，但不能有效避免血管及软组织损伤。超声引导下的SGB，可以清晰的显示颈部软组织结构，有效避开食管、血管、甲状腺及其他神经，更有效和精确的进行了交感神经阻滞，减少局麻药的使用量，将并发症最小化。

2 SGB的作用机制

2.1 SGB对自主神经系统的稳定作用 自主神经系统主要包括交感神经系统和副交感神经系统，二者相互拮抗又协同的维持机体内环境稳定[4-5]。应激状态下，交感神经主要通过交感-肾上腺系统，副交感伸进主要通过迷走-胰岛系统两者相互配合以适应应激状态。但持续紧张的交感神经兴奋则会造成循环系统功能亢进，胃肠道、骨骼肌缺血，植物神经功能失调等。星状神经节属于颈交感神经，其阻滞可抑制交感神经的活动，削弱应激时交感神经兴奋的生理效应，如心率增快、血压增高、皮肤及内脏血管收缩、肌肉血流量增加、血糖升高、肾上腺素分泌增加等，恢复交感-迷走的平衡。SGB以往常被广泛应用于疼痛疾病的治疗中，如带状疱疹后神经痛、头痛等，除了与SGB能降低去甲肾上腺素、皮质醇、血管紧张素Ⅱ、P物质等物质的释放，使血管扩张、改善组织缺血恢复氧供、带走致痛物质等有关之外，还与SGB抑制交感-肾上腺髓质系统，降低交感神经兴奋缓解患者焦虑、紧张情绪、改善睡眠，恢复交感-迷走平衡密切相关。现大量的文献也报道了SGB对创伤后应激障碍、反射性交感神经萎缩症、复杂区域疼痛综合征等均有明显的疗效，这均与SGB对自主神经系统的稳定作用密切相关。endprint

2.2 SGB对免疫功能的影响 免疫功能是指机体对疾病的抵抗力，在机体的防御、自身内环境的稳定及调节过程中起着不可替代的作用。SIRS时，单核吞噬系统经不同途径被激活，IL-6、IL-8、IL-1、TNF-α、血小板活化因子（PAF）大量促炎介质被释放， 作为机体的一种代偿，体内内源性抗炎介质也大量释放，但过量的抗炎介质释放导致了机体的免疫功能受到了抑制，并增加了对感染的易感性，故SIRS患者免疫功能处于极低状态。早在1997年，李仲廉等[6]通过临床观察发现SGB可以使患者淋巴细胞转换率、T淋巴细胞、IgA、IgG、IgM、IgD、补体C3、C4、血清B因子及循环免疫复合物等10项指标不同程度升高，从而证明SGB可以提高机体的细胞、体液免疫功能。Sugimoto等[7]证实了SGB可调节淋巴细胞和自然杀伤细胞活性的分布，提高免疫反应。张宝琴等[8]研究发现SGB可通过增减多种补体的量提高糖尿病患者的免疫功能。Yang等[9]在一项临床观察中发现SGB可以增加脑外伤（TBI）患者降钙素基因相关肽（CGRP）的含量表达并延长作用时间，可使TBI患者NF-κB p65水平显著下降，NF-κB p50量无明显改变。CGRP作为广泛分布于神经系统、心血管系统及肺组织的一种神经肽，起着强大的舒血管作用及保护神经细胞的作用，NF-κB作为转录因子，参与调控免疫反应的早期和炎症反应各阶段的许多分子。在该临床观察发现SGB可抑制TBI患者早期炎症反应，提示SGB可能参与调控TBI后神经内分泌免疫系统功能障碍。综上，可以看出SGB有改善机体免疫功能的作用。

2.3 SGB对内分泌系统的影响 内分泌系统主要具有内分泌功能的腺体及细胞分泌激素参与调节机体的物质代谢、基础代谢、水和电解质的平衡及应激反应，以适应机体内、外环境的变化，维持内环境稳态。内分泌系统和神经系统一样是机体生物信息传递系统，但它不独立于神经系统之外单独调节，需要在神经系统的主导下发挥作用。SGB通过对多种激素的调节影响内分泌系统，维持内环境稳态。Iwama等[10]研究发现大鼠颈交感神经切除后由于輕度增加褪黑素（melatonin）的分泌，导致促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）的分泌增加，促甲状腺激素释放激素（TRH）减少，从而推断出长期、反复的星状神经节阻滞会影响垂体分泌促肾上腺皮质激素和促甲状腺激素。melatonin主要是由松果体产生的一种胺类激素，参与机体多项项生理功能的调节，如改善睡眠、增强免疫、防衰老、抗肿瘤等，SGB可以调节melatonin的节律异常。在日本，SGB临床适应症已延伸到许多疾病，包括全身性疾病，其作用的新机制被认为与SGB可以调节melatonin的水平，抑制melatonin的节律异常降低交感神经的张性密切相关。应激反应时机体主要通过丘脑-腺垂体-肾上腺（HPA）轴，使皮质醇、泌乳素、儿茶酚胺等分泌增多，胰岛素分泌减少使机体适应环境的变化，但持续或过分强烈的应激反应会对机体造成损伤。SGB在强烈的应激反应时对机体起着保护作用，这一作用在SGB在全麻气管内插管及切皮时的应激反应的实验中得到证实，其机制与SGB后HPA轴未明显激活明显相关。此外，SGB在调节HPA轴时，可抑制去甲肾上腺素、皮质醇、血管紧张素Ⅱ、PGs等物质的释放，PGs的合成释放减少可降低其他炎症介质（如IL-6、IL-8、TNF-α）的反应性及表达水平，同时可抑制P物质的释放，减轻疼痛的应激反应[11]。Kang等[12]学者通过临床观察表明SGB使脑血流增加的作用超过任何药物，下丘脑血流增加可起维持垂体激素平衡的作用。动物实验证明，SGB可抑制福尔马林刺激引起的血清皮质醇（CS）的升高，并且可增加炎症局部β-内啡肽含量。从以上可以看出，SGB可以调节异常的内分泌系统，维持内环境稳态。

2.4 SGB对循环系统的影响 因星状神经节属于交感神经，SGB可达到扩张血管，带走致痛物质及代谢产物，降低血液的黏度及红细胞压积，增加血流动力学稳定性的生理效应。这一作用在SGB治疗偏头痛、椎动脉型颈椎病、雷诺病、心绞痛、心肌梗死等缺血性疾病的治疗中均可得到体现。在SGB治疗偏头痛的机制中，邵刘佳子等[13]认为SGB可以恢复颅内外血管的自动调节功能，并增加脑血流的灌注。动物实验也证实SGB可使全身血流重新分配，阻滞侧组织血流量增加，供血增多[14]。动物实验发现SGB可降低小鼠心肌缺血再灌注心律失常的发生率，与对照组比，可显著减小心肌梗死面积[15]。近年来，由于神经心脏病学等方面的研究进展，有学者发现神经肽Y（NPY）和去甲肾上腺素（NE）共同位于交感神经末稍且一起释放，两者作用相似，并呈显著协同作用，主要使小动脉强烈收缩，甚至可诱发心肌缺血、心绞痛，并参与心肌再灌注损伤。有学者在星状神经节阻滞对心肌缺血再灌注心律失常的影响研究中发现，实验组冠状静脉窦血血浆NPY和NE明显减少，且心肌缺血再灌注心律失常的发生率明显降低[16]。此外，有学者证实SGB具有抑制在全麻气管内插管及切皮时的过度应激反应和稳定血流动力学的作用，可防止因应激反应引起血流动力学紊乱而诱发心肌缺血及心律失常等，对患者的心功能具有保护作用。

3 SGB对严重创伤后SIRS治疗作用

SIRS是机体内促炎-抗炎自稳失衡所致的、伴有免疫防御功能下降的、持续不受控制的炎症反应。其强调的是一个病理生理的过程而并非疾病[17]，从理论上推测[18]，清除过多的促炎介质，阻断或干扰机体过度的炎性反应，使机体的促炎机制和抗炎机制趋于平衡，减弱炎症反应对机体的损害，可有效改善SIRS的预后。现已知内毒素是SIRS的触发剂，其后有多种细胞因子参与SIRS的最初启动，其中TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8为最有影响的介质。既往人们经抗炎性介质、抑制TNF-α转换酶、基因治疗及血液净化等疗法治疗SIRS均未获得积极效果。

近年来，随着人们对神经系统研究的不断深入，发现副交感神经和交感神经均有强大抗炎调节作用。本世纪初Borovikova等[19]提出了“胆碱能抗炎通路”的概念，认为通过兴奋迷走神经可使SIRS的炎性反应得到控制，其机制是副交感神经主要的神经递质乙酰胆碱（Ach）在体外能有效抑制外周血染核噬细胞释放肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等细胞因子，经动物实验证实刺激传出迷走神经可抑制脓毒症大鼠的全身炎症反应。有学者通过刺激迷走神经反射性降低交感神经的方法降低血清IL-1β含量[20]。王娜等[21]发现机体在抗炎的过程中，交感神经和副交感神经是相互促进而不是互相拮抗的，这种协同作用，有显著的抗炎作用。田君[22]通过临床观察发现右侧SGB对创伤患者早期循环影响显著，SGB可使过快的心率减慢，而对呼吸频率、血气分析结果无影响，认为严重创伤患者早期施行SGB调控治疗是安全的；并观察到SGB对严重创伤早期IL-1β、IL-6、TNF-α三种促炎因子有明显抑制作用；而对抗炎因子IL-4，IL-10的影响不明显。陆建华等[23]综述了SGB的作用机制的研究进展，假想了抑制颈部交感神经的兴奋性可能对创伤救治起到良好的效果，展望了SGB在严重创伤MODS中的应用前景，并通过动物实验证明星状神经节阻滞可降低内毒素血症小鼠的炎症反应及死亡率[24]。endprint

综上所述，由于SGB对神经、内分泌、免疫、循环系统等多系统均有调节作用，在神经-内分泌-免疫调节炎症通路中起枢纽作用，且在超声引导下操作精确、并发症少、简便、经济、容易被人们接受，因此SGB可以作为SIRS治疗的常规手段应用于临床，将可以降低严重创伤后患者的死亡率。

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（收稿日期：2016-11-21） （本文编辑：程旭然）endprint