微创闭合单臂与三维外固定支架治疗老年股骨粗隆间骨折的效果比较

黄武全

【摘要】 目的：探討微创闭合单臂与三维外固定支架治疗老年股骨粗隆间骨折的效果。方法：回顾性分析2012年6月-2016年1月本院确诊治疗的老年股骨粗隆间骨折患者60例，依据治疗方法分为单臂组和三维组，每组30例，单臂组患者给予微创闭合单臂外固定支架治疗，三维组患者给予微创闭合三维外固定支架治疗，采用Harris髋关节功能评分法评估关节功能，采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，随访6个月，统计分析所有患者术中出血量、手术时间、骨折愈合时间和关节功能及治疗前、治疗后3、5、7 d的疼痛情况。结果：单臂组和三维组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；单臂组和三维组患者治疗后关节功能优良率分别为93.33%、96.67%，差异无统计学意义（P>0.05）；所有患者均无不愈合、延迟愈合等并发症发生；单臂组和三维组患者治疗后3、5、7 d的VAS得分明显低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组患者治疗后3、5、7 d的VAS得分基本相同，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：微创闭合单臂与三维外固定支架治疗老年股骨粗隆间骨折疗效确切，均具有创伤小、并发症少等特点，均可有效改善患者的关节功能和缓解患者的疼痛症状，值得临床进一步推广。

【关键词】 微创闭合； 单臂； 三维； 外固定支架； 老年股骨粗隆间骨折

Effect of Minimally Invasive Closed Single Arm and Three-dimensional External Fixator in the Treatment of Senile Femoral Intertrochanteric Fracture/HUANG Wu-quan.//Medical Innovation of China，2016，13（31）：017-020

【Abstract】 Objective：To discuss the effect of minimally invasive closed single arm and three-dimensional external fixator in the treatment of senile femoral intertrochanteric fracture.Method：A total of 60 patients with senile femoral intertrochanteric fracture were retrospectively analyzed from June 2012 to January 2016 in our hospital.According to the treatment，all patients were divided into single arm group and three-dimensional group，30 cases in each group，single arm group was given minimally invasive closed single arm external fixation support treatment，three-dimensional group was given minimally invasive closed three-dimensional external fixation support treatment，Harris hip score method was used to evaluate joint function，visual analogue scale（VAS） was used to assess the degree of pain，followed up for 6 months，intraoperative blood loss，operative time，fracture healing time and joint function before and after treatment and 3， 5， 7 d of pain of two groups were analyzed.Result：Single arm group and three-dimensional intraoperative blood loss，operative time，fracture healing time were basically the same，there was no significant difference（P>0.05）.Single arm group and three-dimensional group after treatment in patients with joint function excellent and good rate were respectively 93.33% and 96.67%，there was no significant difference（P>0.05）.All patients were all healed，delayed union and other complications.Single arm group and three-dimensional group after treatment in patients with 3，5，7 d VAS score were significantly lower than those of before treatment，there were significant differences（P<0.05），but two groups after treatment in patients with 3，5，7 d of VAS scores were basically the same，there was no significant difference（P>0.05）.Conclusion：Minimally invasive closed single arm and three-dimensional elderly femoral intertrochanteric fractures treated by external fixation support curative effect，all have the characteristics of small trauma，fewer complications and so on，all can effectively improve patients and reduce the pain of patients with symptoms of joint function，they are worth for further clinical promotion.endprint

【Key words】 Minimally invasive closed； Single arm； Three-dimensional； External fixation support； Senile femoral intertrochanteric fracture

First-authors address：The Eighth Peoples Hospital in Nanhai District of Foshan City，Foshan 528216，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.31.005

股骨粗隆间骨折是临床上常见的骨折之一，好发于老年人群，可导致大粗隆部肿胀、压痛、患肢活动受限等症状，严重影响患者的生活质量[1]。目前，股骨粗隆间骨折常用的方法为手术治疗，其中外固定支架是一种具有创伤低、操作简单等特点的术式，适用于合并多种疾病或不能耐受手术的高龄患者，但临床上外固定支架的方法有多种（如微创闭合单臂或三维外固定支架等），由于尚未有统一的标准，故选择合理有效的治疗方案具有重要的临床意义[2-3]。对此，本研究通过分别给予患者微创闭合单臂与三维外固定支架治疗，探讨其对老年股骨粗隆间骨折的效果、关节功能、疼痛等影响，以寻求更佳的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年6月-2016年1月本院确诊治疗的老年股骨粗隆间骨折患者60例，依据治疗方法分为单臂组和三维组，每组30例，单臂组：男17例，女13例，年龄61～77岁，平均（68.49±10.71）岁，依据骨折Evans分型分为Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型7例，依据病因分为高空坠落伤2例，交通伤4例，平地跌伤18例，运动碰撞伤6例；三维组：男15例，女15例，年龄61～78岁，平均（68.01±10.22）岁，依据骨折Evans分型分为Ⅰ型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ型11例，Ⅳ型6例，依据病因分为高空坠落伤3例，交通伤3例，平地跌伤17例，运动碰撞伤7例。两组患者性别、年龄、病因、骨折Evans分型等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）经临床症状、病史、X线片检查等证实为股骨粗隆间骨折[4]；（2）年龄>60岁；（3）患者或其家属签署知情同意书。排除标准：（1）伴有心、肝、肾等重要器官严重疾病；（2）有血液系统严重疾病；（3）有脑部严重疾病或精神病病史。

1.3 方法 单臂组患者给予微创闭合单臂外固定支架治疗，三维组患者给予微创闭合三维外固定支架治疗，具体如下。

1.3.1 单臂组 患者入院后常规术前检查心、肺、肝等，采用局麻或连续硬膜外麻醉后均在X线片透视下于骨科牵引床上闭合复位，即牵引下患肢屈髋外展、外旋，然后收、内旋患肢，颈干角应大于135°为宜。同时注意患侧是否短缩，调整骨折断端达到基本解剖对位，注意颈干角和前倾角，复位满意后行单臂外固定，即由股骨粗隆下旋入1枚导针，使导针尽量通过股骨矩及股骨颈压力骨小梁并在其上方稍平行旋入第2枚导针，照正侧位后沿导针经小切口切开皮肤至股骨，剥离导针旁软组织及骨膜和拔出导针，拧入2根螺纹针（针尖距股骨头软骨面0.5～1 cm为宜，兩根螺纹针固定股骨干沿股骨颈纵轴呈倒“V”字型）。完毕后在骨折远端10～12 cm处分别沿股骨干纵轴外侧隔4～5 cm处选取进针点，常规切开皮肤筋膜、分离至股骨、套筒保护钻孔后垂直股骨干拧入3枚螺纹针至对侧骨皮质约2 mm，使5枚螺纹针针尾呈水平位，确保颈干角和前倾角良好，穿入固定杆，锁紧固定夹。术后常规广谱抗生素3～5 d预防感染，检查固定夹，若松动应及时锁紧等处理，于术后2周行伤口拆线，6～8周扶双拐下床负重活动，8～10周视X线片复查骨折愈合情况并开始扶拐负重行走，12～14周依据骨折愈合情况拆除外固定架等处理。

1.3.2 三维组 患者入院后检查、闭合复位均同单臂组，完毕后在大粗隆顶点下2～3 cm处用尖刀切开皮肤0.5～1 cm后通过直血管钳分离组织直达骨膜，并用带芯肌肉护套插入至骨后拔出内芯使其尖部扎入骨质固定，通过直径4.5 mm加长钻头沿股骨颈中轴稍偏上方钻入至头下1～2 cm处，退出钻头后用上钉器旋入直径6 mm骨钉尖端至头下1～2 mm处并取出外套管。同法在其钉下方2～3 cm处沿股骨矩方向旋入另一枚同型号骨钉并固定，在大腿下段外侧垂直股骨平行旋入2枚骨钉，尖端过对侧骨皮质1～2 mm，通过固定架于远端两骨钉间安装固定架并调整骨折对位对线后旋紧各夹块螺丝和消毒包扎针孔，术后处理同单臂组。

1.4 观察指标与评定标准 所有患者于治疗后6个月均采用Harris评分法评估关节功能，采用VAS评分法评估疼痛程度，同时通过电话、复诊等方式进行为期6个月的随访，统计分析所有患者术中出血量、手术时间、骨折愈合时间和关节功能及治疗前、治疗后3、5、7 d的疼痛情况。其中Harris总得分为100分，得分越高表示关节功能越良好，高于90分为优，75～89分为良，60～75分为及格，低于60分为差，优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。VAS总得分为10分，0分为无痛，<3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[5-6]。

1.5 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间比较 单臂组和三维组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间基本相同，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。endprint

2.2 两组患者治疗后关节功能比较 单臂组和三维组患者治疗后关节功能优良率分别为93.33%、96.67%，差异无统计学意义（ 字2=0.000，P>0.05），所有患者均无不愈合、延迟愈合等并发症发生，见表2。

2.3 两组患者治疗前后各时段VAS得分比较 单臂组和三维组患者治疗后3、5、7 d的VAS得分明显低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组患者治疗前后3、5、7 d的VAS得分基本相同，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折之一，多由下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击等引起，由于老年患者耐受性差，临床上多采用闭合复位外固定支架治疗，可有效修复和固定骨折[7-8]。近年来，随着社会老龄化和人们生活、出行方式改变，老年股骨粗隆间骨折的发病率逐年增加，其临床治疗也逐渐受到关注，故如何治疗使骨折患者既得到有效固定的同时使创伤减小到最低限度具有重要的临床价值[9-10]。有研究显示，微创闭合单臂外固定支架治疗具有创伤低、操作简单等特点，且可有效修复和固定骨折部位，已被广泛应用于老年股骨粗隆间骨折治疗中[11-13]。而文献[14-16]报道，微创闭合三维外固定支架治疗股骨粗隆间骨折疗效确切，具有明显的生物力学优势、创伤小、操作简单、固定牢固等优点，尤其适用于合并内科疾病的老年患者。

对此本研究通过分别给予患者微创闭合单臂与三维外固定支架治疗，发现单臂组和三维组患者治疗后关节功能优良率、术中出血量、手术时间、骨折愈合时间和治疗后3、5、7 d的VAS得分基本相同。但两组患者治疗后3、5、7 d的VAS得分均明显低于治疗前，且所有患者均无不愈合、延迟愈合等并发症发生。表明两种方法疗效确切，均可有效改善患者的关节功能和缓解患者的疼痛症状，且均具有创伤小、并发症少等特点。这可能是由于两者均通过经皮操作创伤小、失血少，无需大面积切口软组织即可进行复位，有利于避免切口感染、切口肿胀等并发症的发生。同时可根据病情对骨折处施加各种外力，随时进行复位调整，起迅速而有效的固定骨折的作用，可在术后早期进行患肢的功能锻炼，有助于骨折愈合和患肢的功能恢复，且装置易于拆除，无需进行二次手术，有利于改善患者的关节功能和疼痛症状。

此外，本研究通过临床观察并结合文献报道，得出两种术式的手术要点有以下几点：（1）两者均具有切口小、出血少、不切断肌肉、不剥离骨膜、基本不干扰骨折端血运、取外固定无创伤等优势，但术中切开皮肤时要充分屈膝 ， 注意皮肤切口应在螺纹钉固定后没有张力，以免术后影响髋关节活动，同时应潜行扩大切开深筋膜及切断针前部的髂胫束以便术后功能锻炼时，筋膜相对固定螺钉有一定滑动以预防术后局部疼痛及膝关节僵硬[17]。（2）两者均适用于各型骨折，尤其是年龄较大、不能耐受内固定手术的高龄患者，且固定可靠，但术中骨折端复位应在下肢牵引器辅助和X线引导下尽量准确复位，保持骨折端紧密接触以利于应力传导和骨折愈合并确保复位效果[18]。（3）两者均装拆方便、操作简单、可调性强、不影响着装、便于护理与康复锻炼、下床早、骨折愈合快，但单臂术式术中需注意拧入股骨颈内的2根螺纹固定干的方向和深度，2根螺纹固定干呈“V”字形约10°夹角，以符合股骨头颈的抗压力和剪力的生物力学要求，同时针尖部应深达股骨头的下部张力与压力骨小梁的交汇区，这是股骨头上唯一能提供牢固抓持的區，且针尾应尽量保持在同一冠状面以避免安装外固定框架后造成折端移位和有害应力；而三维术式术中需透视检查钻头正侧位均位置良好后方可旋入骨钉，以确保旋入位置的准确性，且需沿股骨矩方向旋入另一枚同型号骨钉完成近端两骨钉的固定，确保三维应力的牢固性，同时安装固定架需严格调整骨折对位对线后旋紧各夹块螺丝，确保固定稳定和稳固，以避免滑脱、松动等情况发生[19-20]。（4）术式选择，单臂术式具有创伤小、手术时间短、无需输血等特点，且仅通过单臂外固定支架即可治疗股骨粗隆间骨折，但其钉杆穿过阔筋膜、股外侧肌，易影响髋膝关节活动，易合并较重并发症（如糖尿病）及外固定保留时间长者的生活质量，故较为适用于不耐受手术且合并较轻并发症的老年患者。而三维术式为骨折端提供良好的稳定而有弹性的固定，且同样具备上述优点，但其装置相对单臂术式较复杂，使其手术时间、术后拆卸较为繁琐，故较为适用于不耐受手术且合有较重合并症的老年患者。

综上所述，微创闭合单臂与三维外固定支架治疗老年股骨粗隆间骨折疗效确切，均具有创伤小、并发症少等特点，均可有效改善患者的关节功能和缓解患者的疼痛症状，值得临床作进一步推广。

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（收稿日期：2016-08-30） （本文编辑：程旭然）endprint